《药品经营许可证》(零售).pdf

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《药品经营许可证》(零售)
申请表
企业名称:
申办者(签章):
地址:
企业法定代表人(签字):
企业负责人(签字):
申请日期:年月日
福建省药品监督管理局制
填报说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件
填写,报药店所在地县(市)药品监督管理局和市区的市药
品监督管理局各一份(市区的市药品监督管理局同意筹建的
只须一份)。
2、隶属单位,指企业直接隶属的部门或单位,无隶属单
位的,应注明“(无)”。
3、企业法人单位填写法定代表人,册除“企业负责人”
字样;非企业法人单位填写企业负责人,册除“法定代表人”
字样。
4、向市区的市级药品监督管理局报送本表时,必须提交
下列材料:
(1)核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报
告;
(2)所地地药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印
件;
(3)企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原
件(查验后退回)、复印件;药学从业人员应同时附上相应的
资质证明原件(查验后退回)、复印件;
(4)药品经营质量管理制度;
(5)药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
企业名称经济情况
地址邮编
隶属单位电话
申办人联系人电话
法定代表人职称从药电话
企业代表人(资格)年限
质量负责人职称从药电话
(资格)年限
药品
经
营非药品
范
围
药学技主管药士药
执业从业副主任药师
从总数术人员学
药师
业总数中
药师药师药师以
人专
员以
上
上
学
历
投注册万元固定资产万元流动资金万元
资资金
情
况
营业场所其它验收、
仓库面积(㎡)
设养护设备
施面积
温湿度
设总面积常温库阴凉库冷库
(㎡)
备
调控设备
仓库详
细地址
表二
企业自查评定
项目缺陷内容
严
重
缺
陷
一
般
缺
陷
自查情况、结论及其他需要说明的问题:
申请人(签章):
年月日