一例心功能四级患者的压疮护理报告.doc

一例心功能四级患者的压疮护理报告.doc:..一例心功能四级患者的压疮护理报告江苏省无锡市第三人民医院214000关键词:压疮;护理1病例介绍黄建和,男,94岁,患者一周前无明显诱因下出现胸闷气急,活动后加重,夜间不能平卧,伴有咳嗽咳痰,遂至我院急诊,查心电图示频发室性早搏,ST段改变,心肌酶谱TNI正常,BNP大于35000ng/l,血肾功能电解质:,μmol/L,μmol/L,,,。胸片示心影增大,两肺少许渗出性病变可能,右侧胸膜增厚,给予抗感染,利尿减轻心脏负荷,降压治疗,症状好转后为求进一步治疗于2016-02-25收住入院,患者由急诊平车送入病房,入院时主诉胸闷气急,医嘱予面罩吸氧,6L/min,心电血压呼吸氧饱和监护,监护示HR100次/分,R26次/分,BP143/63mmHg,SPO290%,右手带入浅静脉留置针接NS250ml+硝酸甘油10mg输液泵5ml/h维持,半卧位休息,气垫床应用,左右臀部各有一lcm*lcm的一期压疮,尾慨部有一2cm*2cm的二期压疮,臀部水肿,压疮评分15分,属低危,入院后告病重,记24h尿。,根据压疮评分表的几个方面正确评价该患者的情况:首先患者感觉未受损害,对言语指令有反应,对不适与疼痛感知能力正常;皮肤偶尔潮湿,患者能控制大小便,尾骶部的二期压疮有少量渗液,大约每天需更换床单2次;身体的活动程度限制在床上;运动能力为完全不能,患者无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整,即使是轻微的调整;摩擦力和剪切力为有,患者需极大的协助才能移动身体见无法将身体完全抬起,在床单上会滑动,取半卧位时身体会向下滑体表皮肤持续受到摩擦;皮肤类型为水肿,BMI指数为属正常,总评分为15分,属低危,根据患者的评分结果给予相应的护理措施,针对性的实施护理,另外患者心功能衰竭,B前是心功能四级,采取的是端坐卧位,强迫体位,严格限制翻身,砬提高护理人员的自律意识,引起医护人员的重视,根据卫生部管理评价指南申报难免压疮的标准:以(重要器官衰竭,生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身)为基本条件,伴奋五项危险因素中的一项或几项(年龄≥70岁;白蛋白<30g/L;极度消瘦;高度水肿;大小便失禁)[1】,即可申报难免压疮。,众所周知,压疮是由于组织长期受压,超过毛细血管压,使毛细血管和淋巴管内血流减慢,组织发生持续性缺血缺氧导致的坏死,现己证明[2】,压力大小与压力作用吋间成正抛物线关系,即较大压力产生压疮吋间比较小压力短,该患者心功能四级,采取的是强迫体位,端坐卧位,对尾骶部皮肤产生较大的的压力,针对此问题采取的护理措施为在患者耐受的情况下改变体位,督促协助患者执行Q2h翻身,尾骶部间歇使用防压气圈,减少尾骶受压,使用气垫床,有效解除骨隆突处皮肤受压,使用翻身枕,采取左侧、右侧和高半卧位交替体位,在和家属有效沟通,取得家属的帮助和患者的配合下,患者皮肤长期受压无存在。,因剪切力作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大面积的小血管供应,比垂直方向的压力更具危害