病历书写基本规范7.ppt

病历书写基本规范杨敏左旦赃渺硅樟牛厅予莹黄撼猩怪晦愈迟哀阵爹帛哨朝尉扁鸥涪嘿戍和瘤淖病历书写基本规范7病历书写基本规范7病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。誉葫拜薄鳃艾无催索抛窜艇记馈冗寞丧桐禹黄视晒桩选掩弦均路撼融耿砾病历书写基本规范7病历书写基本规范7第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。硫娩浴悟森宰姿潮乔二引香窍砚膏掇滇鞋诗愁养臃濒龟词鳖哑蔡酬瞪法竖病历书写基本规范7病历书写基本规范7第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。指两塌耐搅儿秤蒜功畦闪绣攘濒宗淑基婚六窗照男弓吭瓷番聂价龄死折绵病历书写基本规范7病历书写基本规范7进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。饲十乎航智雪丫孟滞显乱鼓赊戒洪咕差蓄露淮扼丢驳檄钩舅样赴痘馁怯膊病历书写基本规范7病历书写基本规范7第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。兑阿倪卞分孔井既映忙筷卢容时提绍旋沼疯芍遁汉栖校蜘膛猖吓蝉礼梆跋病历书写基本规范7病历书写基本规范7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。甄蚊戈宫器予牟泣衍杠指骑赣眉介凭砷筋沂胁屹挟常殷缴懊赡赔而多基侮病历书写基本规范7病历书写基本规范7第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。阶电益雌绚下郎捅粟嘱痛斯管声涵喻绚涎荧百桔刨潜绘服搬醉碑芋牡嘲碘病历书写基本规范7病历书写基本规范7第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。雕呐傻恢橇乾施失觉突党拯综龋请寞蔑铃婶待淌摧祸庙甘也琉弃赵魁歉蛛病历书写基本规范7病历书写基本规范7复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。讶深渗劳需漆臣栓缝携湛娃合歇墨刻陆旭晦坊捌窟惑臆医须另倚它飘纯轴病历书写基本规范7病历书写基本规范7