根本原因分析法(RCA) —运用经验分享护理部2017-6-19如何用好这一方法?Contents目录它能给我们带来什么好处?什么是RCA?12312123案例分享24RCA是一种回溯性失误分析方法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因,从而改进系统,避免类似事件再次发生。一、什么是RCA?二、它能给我们带来什么好处?一)医院推行RCA的优势改变了过去只针对具体事件,治标不治本的缺点;帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷,并采取正确行动,防止类似的事情再次发生,最终成果是要产出可行的《行动计划》,从而营造一种“安全文化”。奶酪效应冰山理论二、它能给我们带来什么好处?对于个人,尤其是管理者掌握RCA可以将原本一团乱麻的事件在较短时间理顺,找到关键问题点;坚持运用、养成习惯,还可以改变意识及管理方式,心态会改变,遇到事情会从自身找原因,变得积极主动。二)对个人的好处二、它能给我们带来什么好处?三、如何用好这一方法?一)RCA的目标是找出:问题(发生了什么);原因(为什么会发生);措施(什么办法能够阻止问题发生)。三、怎样来用好这一方法?二)5W法:针对每一个近端原因,通过“打破沙锅问到底”的重复追问“为什么?”,找到更深层次的原因,直到无法问下去;可以是3个Why,也可以是7个Why,一般5个Why就基本可以找到问题的根本原因。三、怎样来用好这一方法?二)5W法:为什么?护士打错针护士未严格执行查对制度为什么?为什么?工作忙乱人力不足缺标准化作业流程排班不合理为什么?缺乏训练举例说明:直接原因根本原因三、怎样来用好这一方法?三)RCA的操作流程:
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