手术室评审标准.doc

手术室建筑布局合理、分区明确,标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则【C】手术室布局合理,分区明确,标示清楚,洁污区域分开。各工作区域功能与实际工作内容保持一致。医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合C,并手术室建筑布局合理、分区明确,标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。职能部门定期检查,对存在的问题及时反馈,并提出整改意见。符合B,并护理部、院感部门对改进成效有评价。、岗位职责及操作常规,有考核及记录。工作人员配备合理【C】有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。有手术室各级各类人员的相关培训。根据手术量及工作需要,配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护士与手术间之比不低于3:1。明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。手术室工作经历两年以内护士占总数≤20%.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有手术室护士培训方案和培训计划。(C2)【B】符合C,并保证手术室护理队伍的稳定性,手术室护理工作经历2年以内护士数占总数≤10%。对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。有培训效果的追踪和评价机制。手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职职格和10年以上手术室工作经验。【A】符合B,并手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年以上手术室工作经验。有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。《手术安全核查制度》,有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。【C】有手术患者交接制度并执行。执行《手术安全核查制度》,有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度,有实施记录。有手术患者标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有实施记录。遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。有手术物品清点制度,有实施记录。有突发事件的应急预案、有演练记录。护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。【B】符合C,并有手术室突发事件应急预案的培训和演练。有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。职能部门对手术安全核查情况有督导检查,有分析,有反馈,有整改意见。符合B,并对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。【C】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求,建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督1、有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录。2、定期对感染、空气质量、环境等进行监测,有记录。3、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4、手术室自行消毒的手术器械及物品应有标示及有效日期,使用者知其含义。5、手术室工作区域,每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。6、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7、有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8、护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9、对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生的执行率≥85%,记录存在问题与缺陷。符合C,并1、医疗废物处理符合规范,有交接记录。2、手卫生执行率≥90%。3、认真执行职业卫生防护制度,处理相关物品及器械时,应穿戴适宜的防护用具,防护措施落实到位。4、定期对消毒及感控工作开展监测评价。符合B,并利用评价结果持续改进消毒及感控工作,效果良好。手卫生执行率达到100%。1、手术室分区管理2、管理制度3、工作制度4、岗位职责5、手术室操作常规6、手术室人员配置7、手术室各级人员培训8、手术患者交接制度9、手术安全核查制度10、药品管理及安全用药制度11、手术标本管理制度12、手术物品清点制度13、突发事件应急预案14、安全制度15、手术室感染预防与控制制度16、手术室感染质量控制标准17、医疗设备存放规定18、医疗废物管理制度19、外科手卫生制度20、职业卫生安全防护制度手术室分区管理手术室建筑布局合理、分区明确、标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。一)布局介绍:我院手术室位于西住院部十楼。共有八个洁净手