国立台湾学院图书馆.doc

國立臺灣大學圖書館電話:(02)3366-2346E-mail:******@∕重製申請暨同意書粗線框內各欄請申請人正楷詳細填寫重製資料請尊重著作權法申請人姓名E-mail申請日期年月日身份□本校□校友□校外電話本校學號學校系所∕工作單位申請用途□學術研究,題目: □其他: 編號資料名稱∕作者5F館藏地書籍索書號∕期刊卷期年月條碼重製起迄頁碼重製總頁數第一聯:圖書館留存(白);第二聯:複製公司留存(藍);第三聯:申請人留存(紅)調取結果1□調出冊□不在架上□其他調取總數:種冊2□調出冊□不在架上□其他3□調出冊□不在架上□其他4□調出冊□不在架上□其他5□調出冊□不在架上□其他申請項目影印:□黑白影印□彩色影印數位檔案列印:□黑白列印□彩色列印□圖像使用□其他裁定事項□同意重製□單件資料三分之一以內□申請人負擔費用,重製圖書館特定資料格式之全書一份贈送本館□不同意重製,因□轉專案申請本人同意左開裁定事項及注意事項(申請人簽名)注意事項一、重製規範請參閱本組相關閱覽規則。二、本組保留重製館藏資料之同意權,並得以專案處理之方式,或有條件同意讀者重製本組館藏資料。三、申請者不得以分批次或假手他人重製全件;如違反本規定,本組得終止其使用該件資料之權利。四、重製資料如作刊載之用,需註明「國立臺灣大學圖書館藏」。五、申請人不得自行或轉手他人重製本館資料用於營利用途。六、重製資料如為出版之用,請另依「國立臺灣大學圖書館館藏資料借用出版管理辦法」辦理。七、讀者須依規定支付重製費用,且須依複製公司要求,預付費用。如需裝訂,裝訂費另計。申請人取件簽收年月日2014年4月印製調取資料人員年月日送複製人員共冊年月日複製公司簽收共冊年月日自複製公司收回原件人員共冊年月日複製公司預收費用NT$元