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急性肺水肿的诊断与处理
患者男性62岁,因进行性呼吸困难、干咳和低热3天就诊。
2年前曾因充血性心力衰竭住院。
血压(Bp)95/55 mmHg,心率110次/分,℃,呼吸周围空气时的血氧饱和度  (Sa02)为 86%。听诊双侧肺部有干、湿性罗音。
胸部X线片显示双肺有提示肺水肿的浸润阴影,心影增大。
为确定该患者急性肺水肿的病因,制订相应的治疗方法,应怎样对其进行评估呢?
临床问题
人类可发生下列两类性质根本不同的肺水肿:
心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿)
非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。
尽管二者病因明显不同,但由于其临床表现相似,心源性和非心源性肺水肿的鉴别有一定困难。
明确急性肺水肿的病因对其治疗有重要意义
心源性肺水肿的基础病因可能需其他治疗(包括冠状动脉血运重建)。但该类肺水肿患者通常接受利尿药和降低后负荷治疗’。
非心源性肺水肿病人如需机械通气,应采用低潮气量(6 ml/kg预计体重)和低气道压(<30cm水柱)通气。
对于严重脓毒症病人,应考虑使用重组活化蛋白C和小剂量氢化可的松。应采用无创方法迅速确定急性肺水肿的病因,当诊断不确定时,辅助使用肺动脉插管,有助于及时采取合理的治疗措施。
正确诊断急性肺水肿
需要对肺内微血管的液体交换有所了解。
在正常肺脏,液体和蛋白质主要通过毛细血管内皮细胞之间的小间隙漏出。
微血管液体交换生理学
在正常肺,液体不断从血管内流入间质腔,液体流出量取决于血管内的流体静力压与蛋白质渗透压差以及毛细血管膜的通透性。
Starling方程式
说明液体滤过半透膜时,决定血管腔内液体流出量的各因素:
Q=K[(PmV- Ppmv)-(mv-pmv)],
Q=最终从血管内流出的液体量,
K=膜的通透性,Pmv:微血管内的流体静力压,Ppmv二微血管周围间质内的流体静力压,mv二循环内的血浆蛋白渗透压,pmv:微血管周围间质内的蛋白渗透压。