计算机行业医疗信息化系列报告之四：迈进医保控费大时代.docx

目录控费改革政策信号明确,执行能力到位 1顶层释放明确信号,明示医保控费信息化建设重点 1医疗保障局改革执行能力到位 2DRGs试点推进+电子病历升级夯实控费基础 3DRGs试点走向全国,医疗服务支付改革迈出关键一步 3电子病历升级,顶层+医院管理刚需 5商业模式前瞻——基础服务空间有限,数据服务增量模式可期 7医保控费审核,民生基础服务,非营利性属性明显 7商保需求刚性,控费业务盈利空间广阔,数据服务存在确定需求空间 8国内PBM前瞻:市场雏形初现,静待商业模式试水 16风险因素 20投资建议 20插图目录图1:医疗保障局将至少在四个方面加速推进医疗改革 1图2:医疗保障局医保支付和监管组织框架特点 2图3:医疗保障局顶层人员架构及背景 2图4:- 3图5:DRGs简介及发展历程 4图6:不同版本的DRGs编码体系及相关标准 4图7:以电子病历为核心的临床信息系统 5图8:全情况 6图9:电子病历程度和对应特点 6图10:65岁以上老龄化人口占比 8图11:2013-2032年我国人口结构 8图12:癌症:每十万人发病人数(中国) 9图13:心血管疾病发病率 9图14::2017-2027年癌症发病人数及预测 10图15:2017-2027年心血管疾病发病人数及预测 10图16:2012-2017年城镇基本医疗保险收支情况 10图17:2011-2016年新农合收支情况 10图18:人均医疗费用与CPI增长率对比 11图19:我国20-59岁人口数目变化趋势 11图20:2015-2018我国医保收支情况 12图21:2015-2018我国疾病保险保费情况 12图22:2016年各国保险深度和保险密度对比 13图23:2012-2017年中国健康险密度及深度 13图24:美国健康保险控费审核服务发展历程 14图25:PBM商业模式 15图26:美国信诺和联合健康收入构成情况 15图27:美国CVS和Walgreens收入构成情况 15图28:OptumHealth等三家公司2016-2018年收入 16图29:OptumHealth等三家公司2016-2018年收入与毛利率% 16图30:美国处方药零售行业市场格局(2017年) 16表格目录表1:医院电子病历从2级升3级和3级升4级的市场规模预测 7表2:国新健康2018-2019年控费建设的订单情况 7表3:癌症发病人数静态测算 9表4:心血管疾病发病人数静态测算 9表5:全国下调医保企业缴费比率政策整理 11表6:中国正朝着美国医疗体系迈进 13表7:医药分开相关政策梳理 18表8:电子处方试点逐步推进 18表9:处方药外流增量规模测算 19表10:PBM业务市场空间测算 19表11:卫宁健康盈利预测 21表12:创业慧康盈利预测 22表13:万达信息盈利预测 23▍控费改革政策信号明确,执行能力到位顶层释放明确信号,明示医保控费信息化建设重点2019年1月10日中共中央政治局常委医疗保障工作座谈会并讲话。韩正表示,组建同志为核心的党中央作出的重大决策。各级医保部门要增强责任感和使命感,抓住机构改革契机,完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,加强医保基金监管,做好统一经办管理和服务工作,确保医保基金安全,促进制度公平可持续,不断提高人民群众医疗保障水平。韩正强调,医保基金是人民群众的“救命钱”,要严厉打击欺诈骗保行为,尽快构建起医保基金监管的长效机制。要坚持保基本,抓紧建立医保待遇清单制度,完善居民医保筹资机制,夯实医保基金长期稳定健康运行的基础。要做好国家组织药品集中采购和使用试点工作,切实减轻群众药费负担。调整完善医保药品目录,突出保障重点,把更多救命救急的好药纳入医保。要深化医保支付方式改革,发挥好对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用。高标准建设全国统一、高效、兼容、便捷的信息系统,强化信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。要认真落实全面从严治党要求,抓好党风廉政建设,树立起新系统的新形象。从高层下达的任务目标看,医疗保障局将至少在加速推进药品集中采购、调整医保目录、深化医保支付改革和建立医保管理平台四个方面加速推进医疗改革。而从医疗保障局的改革推进力度看,在带量采购推广和调整完善医保目录方面,改革执行落地速度明确,在加速推进。图1:医疗保障局将至少在四个方面加速推进医疗改革组织药品集中采购和使用试点工作计划目标:做好国家组织药品集中采购和使用试点工作执行现状:2019年1月国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》:经国家药品监督管理部门批准、在中国大陆地区上市的集中采购范围内药品的生产企业均可参加。选择北京、天津、上海