压疮的护理查房.docx

薀压疮病人护理查房蚇一、介绍病例袃基本信息:姓名黄某年龄59岁膃现病史:患者于2013年08月31日,因“慢性酒精中毒,近日过度饮酒出现谵妄,伴大小便失禁”入院,诊断为慢性酒精中毒,低钾血症,压疮莇个人史:嗜酒史30余年,近十年每日白酒约500g螅体格检查:幻觉呈阵发性,伴有右上肢不自主抖动,反应迟钝,行为异常,智力减退。两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮,左侧4×5cmⅢ压疮,骶尾部5×5Ⅱ压疮。节辅助检查:胸部CT:胸腔积液,电解质:,白蛋白30g/l虿治疗:预营养神经,抗感染、补钾,补充蛋白,营养支持疗法,伤口清创,褥疮护理蒈评估内容:袄防范患者压疮评估记录单蚁科室:内科床号:35床姓名:黄某性别:男年龄:59岁荿住院号:5诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:2013-08-31薀评估内容芆 评分标准膀4莇3莅2袄1袀感觉莈未受损害螇轻度丧失芄严重丧失√薁完全丧失蒀潮湿袅很少潮湿蚃偶尔潮湿√莁非常潮湿芇持久潮湿膈活动肂活动自如肁辅助行动艿局限活动莆卧床不起√薂运动能力袂不受限制莀轻度受限蒄严重受限芅完全不能√薂摩擦力和剪切力膇螇无蚅有潜在危险莂有√腿营养袅良好肄适当蝿不足(鼻饲或TPN,消瘦)√芀非常差(禁食或补液≥5天或少量流质、恶液质)芈皮肤类型蒃完好蕿干燥红薄肇表皮擦伤莆水肿√羃评估总分芀 11 签名:腿评估说明:蒄1、评分总分范围7-27分,分值越少,病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。评估总分:23-27分为无危险,19-22分为低度危险,17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。莂2、评估频次:(1)首次评估:患者入院2小时内由责任护士评估记录;入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估;首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成;评分结果≤16分需填写难免压疮上报表,24小时内上报护理部。(2)再次评估:ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次,轻度危险患者每周评估一次。(3)评分结果≧22分无需继续评估;病情发生变化随时评估。肀3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作,对评分结果<19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时,床头悬挂预防压疮警示牌,严格交接皮肤情况,并在护理记录单中做好记录。膀三、,悬挂“注意皮肤”的标识牌。,30°侧卧位。。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。。以减少剪切力。,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。,保持干燥。、无碎屑。,保持疮面的清洁,定期消毒,Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用美宝均