SGRQ圣乔治呼吸问卷.doc

请在□处选择适当的内容打“✓”或在线处填入适当的内容性别:□男□女年龄:满岁民族:□汉族□少数民族()籍贯:省(市、自治区)出生地:省(市、自治区)常住地:省(市、自治区)居住年数:约年婚况:□未婚□已婚□离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚□丧偶后再婚职业(目前或以前):□专业技术人员□国家机关、党群组织、企事业单位负责人□办事人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□学生□无职业(家庭妇女等)□其它★请注明您的具体职业:最终学历:□小学以下□小学□初中□高中、中专□大专□本科□研究生您的出生:□顺产□难产(说明:)□剖腹产□早产(满个月出生)□不明您出生时:父亲约岁,母亲约岁,第子(□不明)您出生后四个月内的喂养方式:□母乳喂养□混合喂养□人工喂养□不明可选择多项饮食习惯和烟酒茶喜(偏)好:□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸□喜清淡□喜油腻□喜炙烤□喜冷、喜凉□喜热□好吸烟□好饮酒□好饮茶□其它()□无特殊睡眠习惯:□早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律★平均每天睡眠时间:约小时★通常入睡时刻:点分运动习惯:□经常运动□有时运动□不太运动血型:□A□B□O□AB□不明胃下垂:□有□无□不明既往史:□高血压□高血脂症可选择多项□糖尿病□肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)□胃溃疡□癌症□心脏病(心肌梗死、冠心病等)□脑卒中□骨质疏松症□肥胖症□支气管哮喘□外伤史□精神疾病□其它疾病()□无过敏史:□有(具体过敏情况说明:)□无可选择多项家族史(直系亲属患病情况):□高血压□高血脂症□糖尿病□肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)□胃溃疡□癌症□心脏病(心肌梗死、冠心病等)□脑卒中□骨质疏松症□肥胖症□支气管哮喘□外伤史□精神疾病□过敏性疾病(具体病名:)□其它()□无第一部份1)在过去一年中,我咳嗽的次数平均在一个星期内:□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如:感冒)时才会咳嗽□完全没有咳嗽2)在过去一年中,我有痰的次数平均在一个星期内:□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如:感冒)时才会有痰□完全没有痰3)在过去一年中,我感觉气促的次数平均在一个星期内:□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如:感冒)时才会有气促□完全没有气促4)在过去一年中,我呼吸时有喘鸣声(HeHe声)的次数平均在一个星期内:□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如:感冒)时才会有□完全没有5)在过去一年中,你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的:□多于三次□三次□二次□一次□完全没有这个情况6)你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久:(如你没有严重的病发,请跳去第七题)□多于一星期□三至七天□一至二天□少于一天7)在过去的一年内,平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)?□没有一天是好的□有一至二天是好的□有三至四天是好的□差不多每天都是好的□每天都好8)如果你有喘鸣的现象(HeHe声),是否在早上较差?□否□是第二部份1)你如何形容你的胸肺问题?□是我最严重的问题□对我构成很多问题□对我构成一些问题对我来说不是一个问题如果你有过受薪的工作,请选择以下一项:□令我要停止工作或提早退休□影响我的工作或令我要转工□对我的工作毫无影响□我从没试过出外工作2)最近你进行以下那