圣乔治呼吸问卷SGRQ.doc

---------------------------------作者:_____________-----------------------------日期::_____________圣乔治呼吸问卷SGRQ---------------------------------------------------------------------编制:---------------------------------------------------------------------日期:圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的,以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。请仔细阅读下列指导性语句,若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。在完成余下的问卷前,请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”:很好¨(1)好¨(2)一般¨(3)不好¨(4)很差¨(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题,每个问题只选择一个答案。一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内,咳嗽:¨(4)¨(3)¨(2)¨(1)¨(0)2. 在过去4周内,我咳过痰:¨¨¨¨¨在过去4周内,我出现呼吸急促:¨¨¨¨¨4. 在过去4周内,我出现喘息发作:¨¨¨¨¨在过去4周内,你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作?超过3次¨(4)3次发作¨(3)2次发作¨(2)1次发作¨(1)没有发作¨(0)(若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题)?一周或更长时间¨(3)3天或更长时间¨(2)1至2天¨(1)不超过1天¨(0)7. 在过去4周内,平均每周有几天是正常的(几乎没有呼吸困难)?¨(4)1到2天正常¨(3)3至4天正常¨(2)几乎每一天都是正常的¨(1)每一天都正常¨(0)如果你有喘息,是否在清晨醒来时加重?如果你没有喘息,¨(0)是¨(1)?请选择一个合适的框并打“√”:呼吸困难使我受到最严重的困扰¨(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰¨(2)呼吸困难使我受到一些困扰¨(1)呼吸困难没有使我受到困扰¨(0)如果你曾经有过工作,请从中选择一项:我的呼吸问题使我完全终止工作¨(2)我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作¨(1)我的呼吸问题不影响我的工作¨(0)。对每一个问题,请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”:静坐或静躺是¨(1)否¨(0)洗漱或穿衣¨¨在室内走动¨¨在户外平地上走动¨¨走楼梯上一层楼¨¨爬坡¨¨运动性体育活动或运动性游戏¨¨。对每一个问题,请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”:我的咳嗽使我感到痛苦是¨(1)否¨(0)我的咳嗽让我感到疲倦¨¨谈话时会感到喘不过气来¨¨我弯腰时觉得喘不过气来¨¨我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠¨¨我很容易感到疲惫不堪¨¨