社会养老服务体系 调查问卷(个人卷).doc

莆“社会养老服务体系”调查问卷肁(个人卷)袇莇您好!欢迎参加本次问卷调查。袃我是贵州财经大学的学生,为了深入了解您目前对社会养老服务体系的认识,为今后社会养老服务体系的发展和完善提出意见和建议,进一步加强政府在此方面的工作,我们组织了本次调研。您的参与将会对社会养老服务体系的完善出一份微薄之力。螀根据随机原则,您被选为此次调查对象。本次问卷不记姓名,对问卷所列问题,您可以完全依据自己的理解和想法去回答,您的回答我们将严格保密,且仅供研究使用。袇感谢您的合作!:调查员姓名:问卷编号:羄省地区(市)县(市)街道肃薁肇填表说明:“√”,或者将被调查者回答的答案直接写在横线上。。。。:::::::(原因:):?,,:(单位:元)螃袀蒇其中:出租\出售房屋芄薁羀劳务收入(工资、劳务)(单位:元)袆薄袁其中:基本日常开支(注明食物支出金额)艿芇肂医疗费用支出蚀荿蚈娱乐性支出螄蚃葿信仰\宗教性支出螅蒆蒂全年人情往来费用蕿膅羃民俗支出(包括节日各项支出):()()::共人(包括本人),其中老人(60岁以上)人,子女人,小孩(18岁以下)人。其中同吃同住人。:()::(2013年):()?个孩子;?(可多选):\:: -3KM蚈3-5KM膄5-10KM莂10KM薈不知道蒇老年服务中心芃螃芀膆芃膄蚈艿医务室或医院莃莁莀羈蒃螂膂螇活动中心(活动室、广场)薃膃蕿薅蚃薃芁薈老年大学螃蚀蝿莇袃肁蒁肆运动场/运动健身器材膇蒂罿腿芆袃蚁羈道路无障碍设施莆芄聿蚇蒆莁螁蒆治安设施(岗亭、警卫室等)蒆袂芈公交车站养老机构公园其他(请注明)(以2013年全年为参考):???(),您是否享有以下老年福利项目,共有多少?是否享有?(单位:元)配偶是否享有?(单位:元)老年津贴老年贫困补助高龄、护理补助老年优待(减免公园门票、乘车优惠等)?