留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内 第一部分 留守儿童生活状况一、家庭生活状况:1、家庭主要收入来源:A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况:1、监护类别: A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护C、独立生活 D、其他2、监护人文化程度:A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上3、监护人主要责任:A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他____________________4、对被监护人的态度:A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况: A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导:A、有 B很少 C无 3、帮监护人干家务情况:A常做 B偶然做一些 C不做四、生活上我希望:(可多选)A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀。 B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。 C、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。 D、希望自己照顾自己的能力越来越强。 E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家。 F、希望父母在外可以平安,健康。 G、希望获得自由,不被学校束缚。 第二部分 留守儿童心理状况 一、 性格:A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感沟通情况:1、父亲的文化程度:A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上2、母亲的文化程度:A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上3、父亲在外务工时间:A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上4、母亲在外务工时间:A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式: A电话 B书信 C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了? A一个月 B近半年 C一年多 D
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