冠心病-心绞痛.doc

姓名:王XX单位:xxxx性别:男住址:xxxx年龄:60岁过敏史:无婚否:已婚病史陈述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠,电话:12345678籍贯:新疆、伊宁入院日期:2009-10-01,12:00职业:司机记录日期:2009-10-01,13:00主诉:阵发性胸痛一月,再发两天。现病史:患者一月来常于劳累或情绪激动后则感胸骨后疼痛不适,手掌范围大小,呈紧缩感,活动后症状明显加重,每次持续约3-5分钟,经休息或舌下含化“硝酸甘油”后症状可缓解,曾就诊与当地医院,考虑“冠心病、心绞痛”,予以“肠溶阿司匹林、速效救心丸”等口服后,胸痛症状发作次数减少。两天前患者体力活动后胸痛症状再发,伴出冷汗,无放射痛,持续约3分钟,经休息后症状缓解。今患者为求进一步明确诊治来我院,门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。病程中,患者无头痛、头晕,无黑矇、晕厥,无恶心、呕吐、反酸,无呕血、黑便,无腹痛、腹泻,饮食、睡眠尚可,大小便正常。既往史:既往自诉有“高血压病”病史5年余,血压最高时可达180/100mmHg,平时自服“盐酸贝那普利、美托洛尔”,血压控制在正常范围。否认“糖尿病、肾病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史,否认手术及外伤史,否认食物、花粉、药物等过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于当地,无长期外地久居史,无血吸虫病流行区疫水接触史。从事司机职业,平时生活欠规律,否认毒物、粉尘、放射线接触史,否认性病及冶游史,否认重大精神创伤史,吸烟20余年,20支/天,少量饮酒,否认其他特殊不良嗜好。婚育史:21岁结婚,爱人今年56岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子一女,子女均体健。家族史:父母及一兄健在,家族中无类似患者,无遗传性及家族性疾病患者。以上病史记录属实,家属或患者签名:℃P72次/分R18次/分BP150/80mmHg一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,精神萎靡,正常面容,步入病房,自动体位,查体合作,回答切题。皮肤粘膜:全身皮肤颜色正常,湿度中等,皮温正常,弹性尚可,粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑,未见皮疹及出血点,无皮下结节及肿块,无肝掌、蜘蛛痣,无溃疡和瘢痕。淋巴结:全身浅表淋巴结未未扪及肿大。头颅及五官:头颅五官端正,无畸形及异常,头发分布均匀,无倒睫及脱眉,眼睑无浮肿,结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明、反射正常,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光及集合反射正常。耳廓正常无畸形,外耳道无分泌物,耳廓、乳突无压痛,听力正常。鼻外观正常,双鼻孔通气畅,无鼻翼煽动及异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口腔无异味,口唇无紫绀,粘膜色正常。舌正常,剧中。齿龈正常,牙列齐,无踽赤,口腔粘膜无溃疡及出血,双侧扁桃体不大,咽部无充血,反射正常,声音无嘶哑。颈部:颈对称、软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈、怒张,无肝颈静脉回流征,气管居中,甲状腺对称、不肿大、软,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸部:胸廓对称无畸形,乳房两侧对称,胸式呼吸为主,呼吸节律规整。肺脏:视:呼吸运动双侧相等。触:两侧呼吸动度一致,语颤无增强,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度3cm。听:双肺呼吸音粗,无病理性呼吸因,未闻及胸膜摩擦音。心脏:视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧