转正班备注.ppt

理赔常见问题及简易医疗理算
理赔常见问题
1、出险人基本信息与被保险人不符:身份证号、名字、年龄错误;
2、缺少资料:病历手册、放射报告、处方或明细等;
3、申请书填写不完整;
4、遇到由第三方报销过的材料签收不全;
5、18岁以下的未成年人出险,须由法定监护人申请,并提供法定监护证明(户口本、出生证明、独生子女证、法院判决或户籍机关证明)。
6、在公司收到书面申请作出理赔决定之前,不能向客户作出赔付承诺,更不能预付理赔款。
7
客户关注的理赔问题
问:赔给我的这些钱,是怎么算出来的?
意外医疗
住院补贴
免赔额
50元
无
观察期
无
疾病为60天,意外无
报销比例
80%
每天50元
单次治疗天数上限
180天
180天
已在其他机构报销后
报销剩余部分
不影响
不合理费用
免除责任
免除责任
【提示】
:甲类治疗费用100%报销、乙类治疗费用按一定比例报销、丙类治疗费用自理;
:公司根据余额按照条款理算,且不超过客户总的医疗费用。
三、简易医疗理算
【示例一】
高先生在公司投保1万元意外伤害,5千元意外伤害医疗。2009年12月,高先生意外受伤住院治疗,门诊和住院共花费8000元治疗费用。其中,治疗住院费用中非当地社会基本医疗保险项目治疗费用和医药费用共计1000元。
(一)不考虑社保报销
按照条款理算:(8000元-1000元-50元)×80%=5560元
因保额为5000元,故最终给付意外医疗保险金为5000元。
(二)考虑社保报销,高先生已在社保报销2000元,则理算步骤为:
①按照条款理算金额A:(8000元-1000元-50元)×80%=5560元
②高先生在社保报销后余额B:8000元-2000元=6000元
③应给付金额C:C为A和B中较小值,本案中A<B,故C=A=5560元
④因保额为5000元,故最终给付意外医疗保险金为5000元
三、简易医疗理算——意外医疗
【示例二】
孟先生在公司投保1份住院补贴险。2009年12月,高先生意外受伤住院治疗20天,共花费6000元治疗费用。其中,治疗住院费用中非当地社会基本医疗保险项目治疗费用和医药费用共计500元。
按照条款理算:50元/天× 20天=1000元。
未超过单份住院补贴保额9000元,则孟先生应获得1000元医疗补贴。
住院补贴额度与被保险人是否已在社保报销无关。
三、简易医疗理算——住院补贴