直肠癌治疗进展.pptx

概述直肠癌的治疗与其他疾病一样,人类在与其斗争的过程中积累了丰富的经验。随着医学模式的转变,近年来基础医学与临床技术的发展与提高,直肠癌的治疗亦有显著的进展,重温直肠癌的外科治疗简要经历,阐述其目前的治疗现状,瞻望未来的发展趋势,对提高早期、进展期、晚期直肠癌的治疗很有帮助。从Faget首次记录直肠癌切除术至今在根治的前提下,经历了保命→保肛→保功能的三个历程。一、直肠癌外科治疗的简要发展历程根治保命1735年Faget最先记录了直肠癌切除术,开创了手术治疗直肠癌的初期阶段,1826年Lisfranc进行了会阴式直肠癌切除术,1874年Kocher行尾骨切除法治疗直肠癌,1885年Kraske从骶骨侧方行直肠癌切除术,1888年Hochenegg行切除骶骨下部的直肠癌切除术,上述这些术式一般称为经骶或后方切除术。根治保命从1883年Czerny和1895年Volkman开始行剖腹游离直肠的腹骶式直肠切除术。1899年Quenu首创了经腹一期直肠癌切除术,且强调淋巴结清扫的重要性成为现代直肠癌手术的基础。1904年Lokhart进行了左下腹人工肛门的设造,开创了腹壁造瘘的先河。1908年Miles首创了“直肠癌腹会阴联合切除术”即Miles术,并进行了淋巴结清扫,时至今日虽经近百年历史,但仍是下段直肠癌的经典术式。1964年Miles又阐述了直肠癌淋巴转移规律:上中段直肠癌只有向上方转移,下段直肠癌除向上外还向侧方及下方转移,癌向肠管下方浸润可达5cm,故提出距肛缘8cm以内的直肠癌均需行腹壁人工肛门即Miles术才能达到根治。尽管此理论随着科学的进展纠正其不当之处,但其功不可没。根治保命由于直肠癌术后复发率高,日本的安富1973年报告直肠癌的术后局部复发率为56%,国内外亦有相关报导,学者们开始研究如何降低术后复发率,出现了在Miles术基础上的淋巴结扩大清扫,即扩大根治术。1975年梶谷和1977年小山进行了盆壁淋巴结清扫(即从髂内动脉至闭孔动脉区的淋巴结)使术后复发率下降到7%,五年生存率从52%上升到60%,当时风行一时。根治保肛由于Miles术行腹壁人工肛门,给病人的心理及生活带来了很大的伤害及不便,有的病人宁死也不行造瘘,使许多病人失去了治疗的时机,学者们为此进行了术式探讨。根治保肛1938年Dixon首先报导了在根治的前提下行保肛的术式,称Dixon式术,即前切除术。此后1939年Babcock进行了拉出术,1948年Black、1952年Bacon先后施了保肛手术,1966年Barnes创造了Black-Barnes保肛术。上述称改良式的拉出术。1972年Parks等人提出了保留肛门括约肌的手术,即结肠肛门吻合术。国内亦先后开展了上述相关术式。青岛的吴凌云、上海的周锡庚教授在Parks术的基础上于90年代初施行了螺纹管捆扎术。根治保肛1970年原苏联制造的Androosv式的吻合器及1979年美国制造的EEA管状吻合器,使保肛手术进一步普及。1980年Giffen和Knight首先介绍了双吻合器的技术,使保肛率更进一步的提高。根治保肛1982年英国学者Heald首次提出了直肠全系膜切除术(TEM),此术式不仅降低了局部复发率(由原来的12-20%下降到4%)也明显的提高了保肛手术率,被称为直肠癌手术的“金标准”也可以说这是直肠癌外科手术的又一个里程碑。结肠储袋的应用1990年Lazoths介绍此种容量约为60~105ml的J型储袋,以后又有改进,如S型、W型储袋,可用于超低位直肠吻合术。由于上述术式的应用使根治前提下的保肛范围进一步扩大,目前国内外学者大多数对距肛缘5cm以上的直肠癌,依具体病人的实际病情可施以多种保肛手术。