门诊病历、门诊处方、住院病历规范庞芳河门诊初诊病历的质量要求一般项目:门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法;伴发症状;诊治过程和疗效;即往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明专科检查详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果诊断诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断,可根据病变可能性大小顺序排列处理详细记录处理意见(包括必要的辅助检查等);处理过程、处理效果;药物治疗(药名、剂型、剂量、用法);处理后注意事项等;签名全名;字体清楚,易辨认;门诊病历格式2000-11-17***科初诊 ***************(主诉内容,顶格书写)*********************(现病史内容第一行空两格书写)*******************************(第二行起顶格书写)既往史:*********************(既往史内容顺序书写)检查:*****************************(顺序书写)********************************(第二行起顶格书写)******************(辅助检查一内容,顶格书写)*******************(辅助检查二内容,顶格书写)诊断:1、******2、******处理:1、*************************(顺序书写)*****************************(第二行起顶格书写)2、*************************(顺序书写)****************************(第二行起顶格书写)****(签名,在右下方书写)
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