医疗文书书写规范口腔科.ppt

书写病历的意义和作用法律法规的要求保证治疗的连续性医疗质量的控制医疗资料的积累医疗措施和效果(纠纷)的证据一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法“第二十三条:……按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊大病历、病历手册和住院病历。书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后,除本人签名,还应由指导医师审查后签名。书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,保持原纪录清楚、可辨认。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。书写病历的基本要求门(急)诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。书写病历的基本要求门(急)诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉(上次治疗后的反应)、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。书写病历的基本要求初诊病例要全口检查,记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序:先整体后局部,按照与主诉症状相关顺序。门(急)诊病历记录时间:患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。书写病历的标准模式一、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。部位+症状+发病时间(或病程日期)有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。