广东省病历书写规范.ppt

病历书写规范一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。三、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、g、mg、μg等。四、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。一、病历书写的基本要求五、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。七、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-417:30。一、病历书写的基本要求九、知情同意书应由患者本人签署;患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字;实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录;患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。一、病历书写的基本要求十、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断应包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,可直接写“诊断”,不能明确的可写“初步诊断”;经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,应与出院小结和住院病历首页相同。十一、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,可不书写入院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人按门诊或急诊死亡统计。十二、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐;打印病历由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。二、住院病历二、住院病历一、住院病历的内容:涵盖所有住院资料,包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、病历书写的时间要求:入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。二、住院病历的内容(一)患者一般情况;(二)主诉:症状(或体征)+时间;(三)现病史:围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况,其主要内容包括:起病诱因;发病情况;主要症状特点及其发展变化情况;伴随症状;发病后诊治经过及结果;睡眠和饮食等一般情况的变化;与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。二、住院病历的内容(四)既往史:重点是“四史”:既往病史、预防接种史、手术外伤史、食物药物过敏史+输血史