中医家庭病床病历格式.doc

武汉市武昌区XXX社区卫生服务中心
中医(中西医结合)家庭病床
病案首页
武汉市武昌区社区卫生服务机构
中医家庭病床病案基本要求
一、家庭病床病案内容
(一)病案首页
(二)三测单(体温表)
(三)即时医嘱
(四)家庭病床病案
(五)病程记录:首次病程记录、阶段小结、出院小结
(六)三大常规
二、诊断标准
参照新版国家高等院校中医教材及国家中医药管理局制定的《中医病名诊疗标准》。
三、武汉市武昌区社区卫生服务机构中医家庭病床病案质量考核标准(另附)
武昌区卫生局
XXX街社区卫生服务中心(站)家庭病历(一)
姓名床号住院号
姓名: 出生地点:
性别: 邮政编码:
年龄: 入院时间:
婚况: 病史采集时间:
国籍: 病史陈述者:
民族: 可靠程度:
职业: 联系人:
住址: 发病节气:
问诊
主诉:
现病史:








XXX街社区卫生服务中心(站)家庭病历(二)
姓名床号住院号
既往史:
过敏史:无不详有( )
个人史:出生于年月日地方病地区居住史:无有
血吸虫疫水接触史:无有嗜烟:无有年支/日
嗜酒:无有年两/日其他:
婚育史:结婚年龄: 岁,育子( ) 女( )月经初潮岁,
末次月经月日,绝经年龄岁
周期:正常先期天后期天无定期
经色:正常鲜红暗红淡红血块:无有
经期腰痛:无有( ) 平时腰痛:无有( )
经期腹痛:无有( ) 平时腹痛:无有( )
带下:正常异常颜色( ) 气味( ) 质( )
量( ) 妊娠次,顺产胎,难产胎,
(人)流产胎,节育措施( )
家族史:

望、闻、切诊
神色形态:神志:清楚恍惚
神情:痛苦呆滞抑郁淡漠烦躁倦怠昏沉
目光:有神无神假神
面色:红润晄白萎黄黧黑苍白颧红潮红
身黄:无有晦暗鲜明
毛发:黑润萎黄花白浓密稀疏斑秃
形体:正常肥胖消瘦龟背
步态:蹒跚艰难迟缓跛行
体位:活动自如难以平卧不能转侧倦卧其他( )
XXX街社区卫生服务中心(站)家庭病历(三)
姓名床号住院号
声音气味:语音:清楚宏亮声嘶呻吟低怯郑声谵语吐词含糊
呼吸:平稳急促哮鸣喘息鼾声咳嗽:无有( )
呃逆:无有嗳气:无有( )反酸:无有呕吐:无有( ) 太息:无有呻吟:无有( )
腹鸣:无有气味:无有( )
皮肤:如常灼热湿冷不温无汗有汗头汗身汗絷絷汗出
浮肿:无有( ) 凹陷:无有( )
斑疹:无有( ) 白:无有( )
瘰疬:无有( ) 疖肿:无有( )青筋暴露: 无有( ) 其他:
头面五官:头颅:正常异常( )
眼:目赤红肿白睛黄染目窠浮肿
瞳神:正常散大缩小斜视左右上视直视
鼻端:正常弯曲鼻翼扇动:无有鼻衄:无有
鼻涕:无有( )
耳:耳廓:红润苍白耳漏:无有脓液:无有疔聍:无有
唇:红润淡白紫绀糜烂口角歪斜:左右
齿:齿缺无有 龋齿:无有
咽喉:正常红肿乳蛾:正常红肿左右Ⅰº Ⅱº Ⅲº
脓点:无有( )
颈项:颈软强硬活动:自如局限瘿瘤:无有( )
瘰疬:无有( )
胸腹:胸廓:正常扁平桶状鸡胸