福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表.doc

螁芈膇附件1 表1:福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表膄莁蒆市(州)县(市、区)乡镇(街办)托儿所(幼儿园、小学)班膂羀肂编号芇莁荿儿童姓名荿蒈膈出生年月羆蒁薄家长联系电话螀腿蒂预防接种证螄袅膀接种记录膀薇芀需补证/补种莆蒃羆复验聿袇膅情况肈蒅腿卡介苗蚅螂蒇脊髓灰质炎疫苗葿膇羄百白破疫苗蒄袂莁麻疹疫苗袀蚅膀乙肝疫苗芃羂薅白破疫苗羇莇蒃乙脑疫苗羂肂肁流脑疫苗莈螄羇甲肝肅膂羈螈薆袃莄蒁膅1肈袆羅2膃薁莂3葿薈袇4袂蚁薇1袀肆莅2羅螁肃3肇螇罿4螃袁蚅1蒇膅袄2蒂袁蕿1袈羇肀2薅羁肈3芄肀艿1蚀肇螈2肃膀膆1螇薅蚃2袂芀肀3膈芇衿4羀蒆羀莂蒀蚇莀袄薁蒅薀薀薇薆螈膄蚀螅羈莈芅羃蝿芁荿螆蝿螂衿膈螀蒈蚄螅罿肁袇羆薆薄聿芆芈蚈肄莃莃螂虿膅蚈莆蒃莄聿袇蒃膄薃蒂蒀芅虿袃蚃螇薇羇羂蚂蚂节肈蒅蒇蚅螂袅葿膇莂蒄袂羃袀蚅薈芃羂膇羇莇肅羂肂葿莈螄虿肅膂莆螈薆蒅螃节腿羄薂节薀蚆薅莁蚇莈莄螅莂膀单位负责人签字:登记查验人签字:登记验证时间:   年   月   日复验人签字:复验时间:   年   月  日注:1、此表由托幼机构和学校填写,复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构;2、查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否。3、-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针;3周岁接种流脑疫苗第3针;4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂;6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。附件2表2福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表(通用)报告单位(盖章):班级或单位名称应查验儿童数实查验儿童数持有儿童预防接种证人数应补证人数实补证人数接种记录完整人数应补种人数实补种人数补种情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝应种人数实种人数应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人次实种人次应种人数实种人数合计报告人:报告时间:年月日注:本表为通用汇总表,此表由托幼机构、学校填写,一式二份,一份留底,一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。各卫生院将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县(市、区)疾病预防控制机构。附件3 表3 福建省入托入学儿童预防接种证查验情况抽查表被调查单位:姓名出生年月预防接种证卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗白破疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗备注有无12341234********** 调查人:调查日期:年月日注:1、此表由调查单位负责填写,一式两份,留存一份;另一份反馈给各学校、托幼机构。2、查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否。3、-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针;3周岁接种流脑疫苗第3针;4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂;6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“○”。附件4福建省入托入学儿童补证/补种通知单(存根)儿童姓名:班级:需补办接种证/补种疫苗。通知时间:年月日家长签字:福建省入托入学儿童补证/补种通知单新生家长:您