福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表.doc

福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
市(州) 县(市、区) 乡镇(街办) 托儿所(幼儿园、小学) 班
单位负责人签字: 登记查验人签字: 登记验证时间: 年月日复验人签字: 复验时间: 年月日
注: 1、此表由托幼机构和学校填写,复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构;
2、查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否。
3、-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针;3周岁接种流脑疫苗第3针;4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂;6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、
流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“○”。
4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。
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附件2 表2 福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表(通用)
报告单位(盖章):
注:本表为通用汇总表,此表由托幼机构、学校填写,一式二份,一份留底,一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。各卫生院将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县(市、区)疾病预防控制机构。
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附件3 表3 福建省入托入学儿童预防接种证查验情况抽查表
被调查单位:
调查人: 调查日期: 年月日注:1、此表由调查单位负责填写,一式两份,留存一份;另一份反馈给各学校、托幼机构。 2、查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否。
3、-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针;3周岁接种流脑疫苗第3针;4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂;6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“○”。
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附件4
福建省入托入学儿童补证/补种通知单(存根)
儿童姓名: 班级: 需补办接种证/补种疫苗。
通知时间: 年月日家长签字:
福建省入托入学儿童补证/补种通知单
新生家长:
您好!
根据《中华人民共和国传染病防治》和《疫苗流通与预防接种管理条
例》规定,国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证,每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种,完成国家免疫程序所规定的疫苗针次。凡入学新生必须凭预防接种证办理入托、入园、入学手续,最近,我们对您孩子的预防接种情况进行了检查,您的孩子缺预防接种证/预防接种记录不全,特通知您:持本通知于年月日前带您的孩子到预防接种门诊(点)补办接种证或补种疫苗,并将接种证和反馈单一同上交学校。
谢谢您的配合!
学校名称(盖章)
年月日
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福建省入托入学儿童补证/补种反馈单
儿童姓名:
该儿童已于年月日在我单位补办接种证/补种疫苗,其接种记录均符合国家免疫程序,特此证明!
注: