农民专业合作社登记备案申请书.doc

螃农民专业合作社登记(备案)申请书蒁注:请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。莇□基本信息莈名称芃节备用名称1芁芈备用名称2蒄螄名称预先核准文号/节注册号/莇统一社会信用代码膈蒄住所肀省市县(市/区)镇(乡/街道)蝿路(村/社区) 薇生产经营地芅省市县(市/区)镇(乡/街道)膁路(村/社区) 袈联系电话羆螁邮政编码膂芀□设立蒆法定代表人姓名蒂羀成员情况莈成员出资总额袅万元节成员总数肁(名)芄成员中的农民成员羂(名),所占比例%。蝿成员中的企业、事业单位或社会团体成员蚄(名),所占比例%。蚃业务范围袀羇□变更莇变更项目蒃原登记内容羁申请变更登记内容芀袇膃蝿莈芆羄袀薇蚅□备案蚄分支机构袁备案事项衿□增设分支机构□注销分支机构□分支机构变更名称蒅名称虿羇注册号/统一薄社会信用代码膅莀登记机关芇蚁登记日期螂蒈其他蚇□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程莂□成员名册□财务负责人□联络员蕿□注销薆注销原因肆□章程规定的解散事由出现。膂□成员大会决定解散。蚀□因合并或分立需要解散。罿□依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。薆□法律、行政法规规定的其它解散情形:。袂分支机构注销情况蚂□已办理完毕□无分支机构肇清税情况(国税)羅□已清理完毕□未涉及纳税义务蚃清税情况(地税)葿□已清理完毕□未涉及纳税义务蒀清算公告情况莄公告报纸名称莃薀公告日期薈肈□申请人声明肄本社依照相关法律法规规定申请登记、备案,提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息,信息真实、有效。蚂法定代表人签字:蚆或清算组负责人(仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记)签字:蒇盖章袄年月日葿附表1聿法定代表人信息羆姓名薄蒁固定电话膇莆移动电话莅薂电子邮箱蕿螅身份证件类型肅荿身份证件号码蚈膄(身份证件复印件粘贴处)薁《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”莁本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。螆蚄拟任法定代表人签字:节年月日蒂附表2腿农民专业合作社成员出资清单莇项目肂序号艿出资成员姓名或名称芇出资方式螇出资额螃(万元)芁出资成员虿签名或盖章膆薃莂螈薅芃膀膀肅肄芁芈蒄螄节莇膈蒄肀蝿薇芅膁袈羆螁膂芀膂膈螆肄薁羈螇膃肀蚈衿薅蒀葿蚆蚃膃腿蚇肆薂罿蒅膄羂蚀薆节蒁蒀薇蚅袁成员出资总额:(万元)法定代表人签名:年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员情况成员总数(名)成员中的农民成员(名),所占比例%。成员中的企业、事业单位或社会团体成员(名),所占比例%。本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名:年月日附表4联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复印件粘贴处) 注:联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通,以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定,熟悉操作企业信用信息公示系统。附表5财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复印件粘贴处)