病案首页规范填写与主要诊断选择.ppt

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。要求填写准确、完整、规范。一、病案首页规范填写1主要内容一、病案首页规范填写二、主要诊断选择2一、病案首页规范填写安徽省新版《病历书写规范》中关于病案首页的正确填写完全参照卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政〔2011〕84号文件执行病案首页可分为三个部分,第一部分患者的基本情况第二部分医疗情况部分第三部分住院费用等3一、病案首页规范填写基本要求(1)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。(2)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(3)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。(4)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。(5)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。4部分项目填写说明(37项)(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。一、病案首页规范填写5(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。一、病案首页规范填写6(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。一、病案首页规范填写7(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。(八)出生地:指患者出生时所在地点。(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。一、病案首页规范填写8(十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/)要求填写,共13种职业:、、、、、、、、、、、(离)休人员、。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。一、病案首页规范填写9(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:;;;;。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。一、病案首页规范填写10