师承跟师笔记模板一.doc

中医规范化培训学员师承跟师学本管理单位:重庆市垫江县中医院指导老师姓名:继承人姓名:记录时间段:201*-201*年封面格式记录日期:上午/下午节气:记录地点:师承门诊记录内容:主诉:胃脘,胁肋胀痛1月现病史:1月前,患者与他人生气后,出现胃脘胀痛,伴反酸,口苦,无恶心,呕吐等症,无呕血及黑便,此后,症状渐加重,饭后腹胀,胃脘胁肋胀痛尤甚,纳食可,大便稀溏,每日3-4次,小便正常,睡眠欠佳。患者平素四肢不温。既往史:既往患高血压4年,冠心病2年,无肝炎、结核病史,无糖尿病史。过敏史:无药物及食物过敏史。体格检查:血压:130/80mmhg,脉搏:75次/分,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,睑结膜无苍白,头颅五官无畸形,唇无紫绀,颈软,甲状腺未触及,咽红,扁桃体不大,双肺互相音清,心届如常,心率:75次/分,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音,服软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿,舌红苔薄白,脉沉。辅助检查:胃镜:慢性胃炎,腹部B超:肝胆胰脾未见明显异常。中医诊断:胃痞症候诊断:肝郁脾虚西医诊断:慢性胃炎治法:疏肝健脾,行气止痛处方:白附片30g干姜10g红参粉6g炒白术15g炙甘草6g柴胡15g枳壳20g当归15g川芎10g香附10g白芍10g陈皮20g4剂水煎口服2日1剂服药后随诊患者自觉胃脘胀痛症状明显缓解,偶有口干、口苦,大便逐渐转干。在原方基础上家用吴茱萸10g,黄连5g清胃热制酸止痛。本例患者因情志不遂,郁怒伤肝,肝失调达,横乘脾土;脾失健运,湿雍木郁,肝失疏泄而成。肝失疏泄,经气郁滞,则胸胁胀满窜痛;太息可引气舒展,气郁得散,故胀闷疼痛可减;肝气郁滞,情志不畅,则精神抑郁;气郁化火,肝失柔顺之性,则急躁易怒;肝气横逆犯脾,脾气虚弱,不能运化水谷,则食少腹胀;气滞湿阻,则肠鸣矢气,肝气犯脾,气机郁结,运化失常,故腹痛则泻;便后气机得以条畅;舌红苔薄白,脉沉,为肝郁脾虚之证。本症病变在胃,病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦,中焦受阻,土虚木克,气机郁滞