羁薀TB/T3091-2004羇铁路机车乘务员职业健康检查表羃编号肁单位名称羁蒅姓名羆膁性别:男女肈出生年月:年月膇婚姻:已否螅民族芀葿籍贯衿蒄文化程度:小学初中高中中专大专大学芀工种袀莇总工龄本职工龄职业史既往病史精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、手术史其它:吸烟史有无数量:支/日初始年月:累计吸烟:年戒烟年月:饮酒史有无偶尔经常种类:白酒黄酒啤酒数量:ml/日时间:年自觉症状以上由机车乘务员填写检查日期:年月日化验单及其他报告粘贴处TB/T3091-2004体检项目和检查结果签名身高:cm体重:kg血压:mmHg两眼远视力裸眼:左右矫正:左右1米中距离两眼视力视野色觉正常色弱色盲(红绿红绿紫)立体视力(s)动视力夜视力(s)深视力(mm)复杂反应判断(次)速度估计ms听力(dB)频率(Hz):5001000300040006000结论正常异常左:右:心心率:次/min心律:听诊:肺听诊:肝未触及:肋下:cm;剑下:cm;质地:压痛:叩痛:脾未触及:肋下:cm质地:压痛:运动系统骨骼:关节:脊椎:血常规尿常规心电图胸透其它健康检查结果合格不合格(理由)复查(项目):复查结果:职业性健康检查结果Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse
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