TB/T3091-2004
铁路机车乘务员职业健康检查表
编号
单位名称
姓名
性别:男女
出生年月: 年月
婚姻: 已否
民族
籍贯
文化程度:小学初中高中中专大专大学
工种
总工龄
本职工龄
职业史
既往病史
精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、
肾病、骨折、关节畸形、手术史
其它:
吸烟史
有无
数量: 支/日
初始年月:
累计吸烟:年
戒烟年月:
饮酒史
有无偶尔经常
种类:白酒黄酒啤酒
数量: ml/日
时间: 年
自觉症状
以上由机车乘务员填写检查日期: 年月日
化验单及其他报告粘贴处
TB/T3091-2004
体检项目和检查结果
签名
身高: cm
体重: kg
血压: mmHg
两眼远视力
裸眼:左右矫正:左右
1米中距离两眼视力
视野
色觉
正常色弱色盲(红绿红绿紫)
立体视力
(s)
动视力
夜视力
(s)
深视力
(mm)
复杂反
应判断
(次)
速度估计
ms
听力
(dB)
频率(Hz):500 1000 3000 4000 6000
结
论
正常
异常
左:
右:
心
心率: 次/min 心律: 听诊:
肺
听诊:
肝
未触及:肋下: cm;剑下: cm;质地: 压痛: 叩痛:
脾
未触及:肋下: cm 质地: 压痛:
运动系统
骨骼: 关节: 脊椎:
血常规
尿常规
心电图
胸透
其它
健康检查结果
合格
不合格(理由)
复查(项目):
复查结果:
职业性健康检查结果
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