互联网上网服务营业场所申请登记表网吧编码□□□□□□□□□□□□□□申请单位(盖章)网吧名称营业场所地址法人姓名身份证号联系手机QQ号码负责人姓名身份证号联系手机QQ号码接入网络情况接入网络固定IP接入网络固定IP内网IP范围服务器数量上网计费电影游戏共计网络接入方式终端数量(台)营业面积㎡安全技术措施安全管理系统安装情况安装确认编号日志留存天数日志备份情况指纹认证系统安装情况安装确认编号场所变更备案情况视频监控安装情况硬盘录像机□采集卡□路数□安全管理制度□客户上网必需进行实名身份证或指纹认证上网登记,并保存日志;□已安装了防黄、防病毒软件;□上网安全守则和安全责任书、安全承诺书见附件;□安全管理制度、场内巡查制度、协查报告制度;消防安全审查情况法人签字:年月日(单位盖章)(第一页)此页由网吧业主填写互联网上网服务营业场所从业人员登记表网吧名称:1、法定代表人照片姓名性别民族籍贯出生年月文化程度职业工作单位家庭住址联系手机身份证号计算机信息安全员培训证号2、网吧负责人(是否为法人代表是□否□)照片姓名性别民族籍贯出生年月文化程度职业工作单位家庭住址联系手机身份证号计算机信息安全员培训证号3、网管(安全管理人员)照片姓名性别民族籍贯出生年月文化程度身份证号联系电话计算机专长计算机信息安全员培训证号4、其他从业人员(经营管理人员、专业技术人员):(从业人员不够填写附表)姓名性别民族身份证号计算机信息安全员培训证号姓名性别民族身份证号计算机信息安全员培训证号互联网上网服务场所变更备案表变更前情况网吧名称网吧区域网吧地址网吧电话网吧法人法人身份证联系电话网吧负责人负责人身份证联系电话网吧面积机器台数所属网络接入方式联通IP地址入网时间电信IP地址入网时间其他项目申请变更事项变更网吧名称变更网吧地址变更网吧法人(负责人)变更IP其他变更后实际情况网吧名称网吧区域网吧地址网吧电话网吧法人法人身份证联系电话网吧负责人负责人身份证联系电话网吧面积机器台数所属网络接入方式联通IP地址入网时间电信IP地址入网时间其他项目变更事由法定代表人(负责人)签字年月日(单位盖章)此表网吧有变更事项的填写,没有不填。互联网上网服务营业场所内部IP地址分配表(样).
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