袈莄乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意告知书肃袁尊敬的家长:蕿流行性乙型脑炎是一种严重危害人类健康的急性传染病,儿童普遍易感,病死率较高。病后往往留有严重的后遗症,以失语、瘫痪、精神异常等为常见。接种乙型脑炎疫苗是最有效的预防手段。为预防流行性乙型脑炎的发生和流行,6月份将开展对适龄儿童(3-16岁)进行乙脑疫苗查漏补种工作。严格遵循“知情、自愿、自费”的原则,进行查漏补种乙脑疫苗。蒅接种须知:膁1、接种对象:未接种过乙脑疫苗者、未全程接种乙脑疫苗者或需要加强接种者。芀2、接种禁忌与注意事项(以疫苗说明书为准)肅(1)已知对该疫苗的任何组分过敏者;蒆(2)患急性疾病、慢性严重疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;薄(3)脑病、未控制的癫痫和其他进行性精神疾病者;螀(4)家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质慎用。螅3、接种时间和地点:联系电话:芄4、上述接种对象接种的乙脑灭活疫苗是自愿、自费、知情同意接种的第二类疫苗,如不同意接种,受种者或其监护人可拒签本知情同意书。蚂5、疫苗接种价格:元/人(含注射费)。腿--------------------------------------------------------------------------------------------------------------薆回执莅阅读上述说明后如自愿接种疫苗,请签名确认,并将回执单及时返还接种单位保存。螁儿童姓名:家长(监护人)签名:年月日薈芆如暂时不接种,也请签名确认备档,表明您已经获知乙脑疾病的危害和预防方法。莆儿童姓名:家长(监护人)签名:年月日以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyi
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