压疮的护理查房.doc

一、介绍病例基本信息:姓名黄某年龄59岁现病史:患者于2013年08月31日,因“慢性酒精中毒,近日过度饮酒出现谵妄,伴大小便失禁”入院,诊断为慢性酒精中毒,低钾血症,压疮个人史:嗜酒史30余年,近十年每日白酒约500g体格检查:幻觉呈阵发性,伴有右上肢不自主抖动,反应迟钝,行为异常,智力减退。两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮,左侧4×5cmⅢ压疮,骶尾部5×5Ⅱ压疮。辅助检查:胸部CT:胸腔积液,电解质:,白蛋白30g/l治疗:预营养神经,抗感染、补钾,补充蛋白,营养支持疗法,伤口清创,褥疮护理评估内容:防范患者压疮评估记录单科室:内科床号:35床姓名:黄某性别:男年龄:59岁住院号:201301255诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:2013-08-31评估内容 评分标准4321感觉未受损害轻度丧失严重丧失√完全丧失潮湿很少潮湿偶尔潮湿√非常潮湿持久潮湿活动活动自如辅助行动局限活动卧床不起√运动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能√摩擦力和剪切力无有潜在危险有√营养良好适当不足(鼻饲或TPN,消瘦)√非常差(禁食或补液≥5天或少量流质、恶液质)皮肤类型完好干燥红薄表皮擦伤水肿√评估总分 11 签名:评估说明:1、评分总分范围7-27分,分值越少,病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。评估总分:23-27分为无危险,19-22分为低度危险,17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。2、评估频次:(1)首次评估:患者入院2小时内由责任护士评估记录;入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估;首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成;评分结果≤16分需填写难免压疮上报表,24小时内上报护理部。(2)再次评估:ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次,轻度危险患者每周评估一次。(3)评分结果≧22分无需继续评估;病情发生变化随时评估。3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作,对评分结果<19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时,床头悬挂预防压疮警示牌,严格交接皮肤情况,并在护理记录单中做好记录。三、,悬挂“注意皮肤”的标识牌。,30°侧卧位。。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。。以减少剪切力。,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。,保持干燥。、无碎屑。,保持疮面的清洁,定期消毒,Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮,先行清创,去除坏死组织,用银离子敷料覆盖,外敷泡沫敷料,每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长,创面日渐键缩小后改用透明薄