2012心脏病最新进展.doc

王伟民教授:科学年会上公布的一个新的长期研究结果。我认为对于这个问题要一分为二地看:一方面这个发现是比较令人鼓舞的;但另一方面我们也要考虑到这个结果的样本量是比较小的。而且这个“有效”是对随访的人有效,那对于失访的患者是否有效?这是不清楚的。因此,我们要仔细分析这个临床结果是怎么得来的,而不能仅仅关注结果是什么。基于同样的原因,这些慢反应者的出现也并不意味着RDN有更大的适用范围,目前的适应症还是只适用于难治性高血压(或者说顽固性高血压)。当然这种现象的出现不排除可能是干预后健康的生活方式和正规的服药带来的血压下降的效应。对于慢反应的随机对照研究目前还没有。《门诊》:有德国和荷兰的研究者分别对一小批患者进行肾去神经化的动态血压监测(ABPM),其结果均未发现ABPM有显著降低。有专家认为ABPM的数据才是决定性的,您怎么看待这一观点? 王伟民教授:这一观点是对的。目前RDN的术后随访关注的只是门诊血压。但理论上讲,RDN在术后随访中,应该包括门诊血压、家庭血压和动态血压。动态血压比较能够真实地反映病人在一天之内血压变化的情况,因此应该是主要依据的客观指标。仅从诊室血压和家庭血压来判定病人的疗效是远远不够的。影响门诊血压的因素有很多,比如体位、手臂位置、血压计的位置、血压计的准确性、袖带大小等等。家庭血压的干扰相对少一些,但更准确的是动态血压,三者的差距会非常大。举例来讲,现在RDN的术后随访结果,门诊血压可以降低30mmHg,家庭血压降低20mmHg,动态血压可能只降低8-10mmHg。这次的专家圆桌会议也建议对于RDN临床研究在术后随访时加入动态血压的指标。我倾向于认为,用动态血压来衡量RDN术后效果更为准确。《门诊》:目前我们所知的对手术效果的判定都是通过术后随访,有没有判定手术成功的即刻指标和预测消融效果的检测方法?您曾到爱尔兰参观过经皮肾交感神经射频消融术,并与国外的专家共同上台,当时这台手术是怎样判定手术成功的? 王伟民教授:这是大家比较关注的一个问题,也是我们将来要研究的一个热点。目前的确没有判断手术成功的即刻指标,主要是靠术后随访。术后2周后起效,1-2个月后显效,这是目前大家比较公认的标准。当然我们可以通过一些分泌的指标来进行检测,但现在仅限于动物实验和临床试验的阶段。手术时主要依靠射频消融仪的各种参数,显示消融的靶点是否是消融成功,从而对手术过程进行判断,我在爱尔兰参加的手术就是如此。以后可能会有手术成功的即刻指标,但现在是没有的。这也是为何我们要对这项技术实行规范化的原因:从适应证的选择、多学科的专家术前评估、手术使用的专用器械、经过培训的心脏科介入医生、手术成功的即刻指标再到术后的严格随访,这一套规范化体系都建立以后,才能真正评价RDN的效果。《门诊》:关于实施RDN手术的人选问题,目前有大约3种观点:任何经过训练,能熟练操作该项技术的人都可以实施;由有经验的心脏科医生来实施;由包括高血压、肾病、影像学、介入治疗师等多学科专业人士合作。您怎么看? 王伟民教授:我同意第三种观点。作为一个肾动脉的神经消融术,涉及到很多的学科:心脏内科的高血压专科医生负责对难治性高血压的鉴定,对继发性高血压的排除;肾病专家主要关心对肾脏的影响;影像学是非常重要的,涉及到对肾动脉的影像学判断;经过培训的心脏介入医师则负责对导管的操作及并发症的处理。只有经过多方面的合作,在术前术后进行充分的评估,才是审慎地对待这项手术的态度。《门诊》:您在之前的采访曾提到过要谨慎的选择患者,那么患者选择的标准是什么?您认为哪类患者不适合做RDN,会有哪些风险? 王伟民教授:这是一个手术适应证问题,目前RDN的适应证就是顽固性高血压。但实际上对顽固性高血压的界定很难。从定义上讲,顽固性高血压是指在健康的生活方式的下,同时使用3种以上降压药包括利尿剂,仍然不能控制血压的病症。但是目前中国很多高血压患者没有经过正规的治疗,或者没有健康的生活方式,大量高钠饮食、肥胖、呼吸暂停睡眠综合征等,都可能引起高血压患者对药物反应比较差。临床上很多难治性高血压查到最后其实是继发性高血压,继发性高血压对RDN就是不适合的,甚至是禁忌症。这也是要慎重对待这项技术的原因。首先应确定什么是难治性高血压,这是一个比较关键的问题。所以我们要多学科的讨论,评估其血压问题、肾功能的情况,选择真正合适的患者。目前来讲,对继发性高血压患者、肾动脉有病变的患者、对药物治疗反应良好的患者、希望通过手术停药的患者等,都不适合做RDN手术。勉强实施的话可能会带来手术风险和医疗纠纷。《门诊》:今年2月份北京阜外医院在施行RDN手术的时候使用的是经欧洲CE批准上市的专用导管系统(symplicity),而国内也有几家中心尝试使用心脏射频消融导管实施RDN,似乎不是特别成功。请问二者的不同在哪里?专