颈内静脉穿刺.doc

解剖:颈内静脉位于颈动脉的外侧,且稍靠前;行至甲状软骨水平,颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘,共同围成一个三角形,颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅,向下至锁骨后方,汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前,颈内静脉在三角形内,由稍靠外渐移向靠内(亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘,向三角形中间靠拢)。此时,颈总动脉伴气管而行,位置偏向深部;臂丛神经下行到这里,与锁骨下静脉之间,为前斜角肌所分隔;而膈神经又在前斜角肌的前侧。穿刺入路:颈内静脉穿刺置管有3种入路:中路、后路及前路。1)前路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧,右手持针,针尖指向同侧乳头,针轴与冠状面呈30°~40°角,常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。2)中路:胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角,在此三角形顶点穿刺(图6-78)。针轴与皮肤呈30°角,针尖指向同侧乳头(也可指向骶尾),一般刺入2~3cm即入颈内静脉。3)后路:在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点,约锁骨上5cm处进针,针轴一般保持水平位,针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。一般选择中路:不易误入颈动脉,也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉:①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。③右侧胸膜顶稍低于左侧。④右侧颈内静脉较直;而左侧较迂曲。操作步骤:1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。2、头低位,15°~30°,使颈内静脉充盈,以便穿刺成功,且可避免并发气栓。3、消毒铺单后,找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘,用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点,一般采用“3”指法,即用稍稍分开的左手第二、三、四指,触摸到颈总动脉搏动点,在搏动点的外侧缘画点,连成一线,即相当于颈内静脉的走向。4、在搏动的外侧进针,先用6号针接5ml注射器穿刺,穿刺方向朝向同侧乳头方向,成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针,可见到回血(一般进针深度2-3cm左右)。如针已深入3~5cm,仍未见到回血,可带负压边回退,如仍然无回血,须将针回拔至皮下,改变穿刺方向。5、试穿成功后,沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺,当回抽到静脉血时,表明针尖位于颈内静脉,然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时,固定针头不动。插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置,无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm,退出穿刺针。6、将导管套在导引钢丝外面,钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。颈内静毗邻解剖:,其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时,针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘,很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理,可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸,这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜,并处理肺部破口。