阳明热证.docx

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse羅第40讲阳明热证肁我们上次课,把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍,其实那些条文之中,比较重要的是阳明病的提纲证,"阳明之为病,胃家实是也”,阳明病的外证也就是阳明里热里实证,表现于外的证候,那就是"阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”还有一条比较重要的就是阳明病的主要脉象"伤寒三日,阳明脉大”。这三条是仲景为阳明病所写的概说中的比较重要的三条,其他的作一般了解就可以了。肀螆我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证,其中的221条,是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候,不能用汗法,不能用温针,提到了汗后的变证,提到了用火针后的变证,温针就是火针,最后提到阳明经热"若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候,热在上焦。肂袃它的成因,我们刚才已经说清楚了,是阳明经脉有热,在里并没有实邪,误用下法就导致了胃中空虚,这时所说的胃就是里,里气空虚,于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈,客气就是外来的邪气,趁虚内陷胸膈,动者伤也。由于误下,里气空虚,使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈。热陷胸膈,郁热扰心就出现了心中懊憹,所谓"舌上胎”,是指的舌上有薄黄苔,提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。蝿袆大家可能要问到,说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证,在阳明病篇热证又有栀子豉汤证,这算太阳病的变证呢,还算是阳明病的热证呢?实际上如果病是由太阳来的,那可以看成是太阳病误治以后的变证之一,如果病是由阳明经脉有热而来的,那可以看成是阳明的热证就可以了。蒃芁当然也有人认为,这是阳明经热误治以后的变证,不能归属于阳明热证,这个说法也可以,问题是它是写在阳明病篇的,我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然热在上焦,当然在治法上和治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的,用栀子豉汤来清宣郁热。薈羆接着看228条,"阳明病,下之,其外有热,手足温。”这里所说的阳明病,还是221条所以的阳明经脉有热,下之是误下,其外有热,就是外面有身热,这个身热是太阳病呢还是其他病呢?没有头项强痛,所以不是太阳病,有手足温,因为阳明主四肢,脾也主四肢,所以邪在阳明可以见手足温,后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明,在太阴病篇也可以提到。”手足自温者,是为系在太阴。”所以见到手足四肢的证候,常常归属于阳明或者太阴。但是在这里,这个手足温是阳明呢还是太阴呢?其外有热,伴有身热,知道这是阳明,因为太阴病不发热。袄羂手足温,伴有身热的是病属阳明,手足温伴见口渴的是病属阳明。”不结胸”,就是没有形成结胸证,言外之意,邪气没有和有形的病理产物相结,而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食,饥不能食是一个什么症状呢?就是有饥饿感但是不能够进食,胃有热则消谷善饥,这是大家都知道的一句话,所以要是胃热盛,它真是消谷善饥,像甲亢的病人,像某些糖尿病的病人,表现为多食,有的时候吃得多得让你非常害怕,当然,还有的病人既不属于糖尿病,也不属于甲亢,也有多食。薁肆有一个女孩,22岁,她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒头是什么意思,她的家长陪着她,一胳膊,我们东北那地方,蒸的馒头都是方的,她从食堂买馒头,拿一个胳膊摞着这么一摞馒头,走回宿舍一会儿就吃完了,所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗?她说真是可能,在当地检查没有查出毛病来,到哈尔滨检查也没有查出毛病来,所以就来北京了,到协和医院检查,协和医院透视有个巨大的囊状的胃,没有内分泌的问题,后来就住院检查,就看着她吃两斤肉、两斤米饭,可是体重也不多。这个护士长特别有经验,说体重也不多,不见她排泄的很多,吃的东西到哪儿去了,就发现她每次吃完饭半个小时左右,总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走,听见她在卫生间既不是大便,也不是小便,而是一种呕吐的声音,当然这个声音也不重,她就是吃完饭以后就全倒出来了,护士长就使劲敲这个卫生间门,把她给拽出来了,说你给我说说,你到底是怎么回事,消化不了,你为什么还吃这么多?这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说,护士长我跟你说,我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病?说就是她们让我来看病的,我起先到兵团的时候,就觉得兵团的馒头特别好吃,开始我吃两个就吃饱了,第二天我觉得两个不饱,就加半个,第三天我觉得吃3个才能饱,后来我感觉人生最大的享受,就是吃饱肚子。然后我有了这个心理,我总是想把这胃吃得饱饱的,我就觉得心里特满足,后来从3个加到4个,从4个加到5个,最后只能吃一胳膊馒头,我才觉得心理上那种满足,我根本消化不了这么多饭,吃完了我再偷偷找一个厕所,再把它倒出来,所以她完全是一个心理因素,这就叫神经性多食证,协和医院就把它诊断为神经性多食证,西医大