急腹症护理常规.doc

急腹症护理常规【病情观察要点】腹痛的性质、部位、时间、方式,胃肠道反应,腹胀排气,大、小便的次数、性质、颜色,呕吐物的量、色、味等。生命体征及面色、神志、表情、体位、精神状态,皮肤黏膜有无苍白、湿冷、脱水的全身情况。腹部体征:有无腹膜刺激征,有无手术指征。了解各项检查化验的结果,判断患者有无脏器出血、穿孔、梗阻、腹膜炎及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等。严密观察病情动态变化,随时做好手术准备。术后注意观察伤口、各引流管及引流液情况。【主要护理问题及相关因素】疼痛:与腹腔内病变有关。有体液不足的危险:与禁食、体液丢失,胃肠减压等有关。知识缺乏:缺乏与疾病相关的知识。自理缺陷:与疼痛及手术创伤有关。焦虑:与起病急骤及担心预后有关。潜在并发征—腹腔内出血或感染、空腔脏器穿孔、切口裂开、吻合口瘘:与疾病本身或手术等有关。【主要护理问题的护理措施】疼痛:患者诉疼痛时,应立即采取相应的处理措施,同情安慰患者。严密观察疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状等。在未确诊之前,应禁用强止痛药,以防止掩盖症状而延误诊断,并要耐心说服患者取得合作。在明确诊断和确诊治疗方法后,遵医嘱可以应用强止痛药物,如布桂嗪、哌替啶等,但有呼吸困难和血压低时不宜应用。遵医嘱使用抗生素,预防和控制感染。体液不足的危险:观察血压、脉搏、意识、皮肤黏膜情况,必要时定时监测中心静脉压以评估体液不足的程度。禁食期间补充足量的液体,血压降低者应快速输入,如有循环血量严重不足的患者可快速至15分钟内输入1000~2000ml,力争使收缩压维持>900mmHg。胃肠减压者应及时抽取胃液气体,观察记录胃液、尿液的量、颜色及性质,必要时记录24小时出入量,为补液提供有效的依据。根据化验结果及时调整补液方案,防止水、电解质代谢和酸碱平衡失常。知识缺乏:宣教疾病的有关知识,使患者清楚地认识疾病的性质,积极配合治疗。安慰体贴患者,倾诉其主诉,并及时给予反馈解答。在诊断未明确诊前,解释保守疗法的重要性、禁止使用强镇痛药、禁用腹部热敷的意义。告知患者要随时报告疼痛的性质及变化的情况。讲明禁食的原因及重要性。自理缺陷:评估自理缺陷的程度。指导和鼓励患者完成生活自理。协助完成进食、排便、个人卫生。预防不活动并发症。焦虑:护士要主动、热情迎诊患者,予以关心、询问。向患者介绍病室环境,负责医生和护士,解释有关疾病的治疗及预后。向患者解释腹痛的原因,稳定患者情绪,并耐心解释,取得患者及其家属的配合。在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释,使患者了解其意义并积极配合。术后继续给予患者及其家属心理上的支持。避免在患者面前谈论病情的严重性。潜在并发症—出血:观察记录呕血、便血、伤口出血的色、量,协助医生予以处理。监测血压、脉搏、呼吸,注意有无突发的腹痛、腹胀明显加重或腹部包快增大的异常情况。使患者保持适宜的体位,尽量减少搬动,防止窒息及休克。给予输液、止血、输血治疗。嘱患者绝对卧床休息,尽量减少不良刺激,同情安慰患者,使其消除紧张心理,能主动地配合治疗和护理。潜在并发症—感染:接触患者前后洗手,防止交叉感染。进行各项治疗护理时,严格无菌技术操作。有引流袋者,及时更换引流袋,保持引流通畅。加强皮肤护理,保持皮肤的清洁,及时变换体位防止压疮的发生。遵医嘱使用抗生素并观察药物作用和不良反应。加强营养支持治疗,增强患者抗病能力,促进伤口愈合