医院病历管理规定.doc

医院病历管理规定(试行)
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案在医院管理中所起的作用越来越大,病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障,而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面,为了进一步提高我院病案质量,根据目前我院现状就病案管理作出如下规定:
一、病案质量管理实施全程监控
1、建立、健全病案质量管理体系
医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下,医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务处门诊部病案室病案质量评审专家组
科室质控小组
医师、护士
2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)
(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组,
(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理:主治医师(质控医师)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录活动内容。
二级管理:病案室检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师,并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务处、病案室负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则
1、评审标准
①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
②实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历,另视缺陷情况,可定为丙级病历。(见附件一) 。
2、门诊病历检查及奖惩规定
①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查(药剂科协助检查处方)。
②在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣50元。
③门诊处方由门诊药房负责质量把关,在发药过程中发现不合格处方,每天由中西药房班长审核统计,月底报送门诊部,门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。
④门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查,如再查出不合格处方,每张处方扣药房核查者、医师各10元。
⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元,扣相关责任者每人100元。
⑥门诊病历检查标准(见附件二)
3、门诊病历质量要求
①一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室和就诊日期。
②初诊病历
(1)主诉:主要症状+(部位)+时间;
(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);
(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;
(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;
(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;
(6)处理:应正确及时。
③复诊病历
(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;
(2)体检