病历申请书怎么写.doc

病历申请书怎么写篇一:复印病历申请书复印病历申请书瓮安县中医院: 患者于年月日至年月日在贵院住院治疗,住院病历号为。现根据国家有关规定,特申请复印此次住院的有关病历资料,以作之用。具体复印内容如下: ?住院志(即入院记录)?体温单?化验单(检验报告)?医嘱单?医学影像检查资料?检查同意书?手术同意书?手术及麻醉记录单?病理报告?入院通知单?出院记录?护理记录(注:请在申请复印的项目方框中打“?”) 申请人签名: 复印病历委托书今全权委托(系我的)前往瓮安县中医院复印我本人在该院住院的病历资料(住院号为),由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人(右拇指手印)(身份证号:??????????????????)被委托人(右拇指手印)(身份证号:??????????????????) 日期:年月日医务科意见: 签章(名):日实际复印页数:需要说明的问题:复印人签名:(以下为病人本人及委托人身份证复印区域) 篇二:病历复印申请书(2016新版) 请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书启东市惠萍镇社区卫生服务中心惠和分院: 现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年月日………………………………………………………………………………………病历复印申请书启东市惠萍镇社区卫生服务中心惠和分院: 患者于年月日在你院科住院治疗,住院号。现因需要,申请复印该患者此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”): 1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□ 4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□申请人签名: 申请人身份证号: 年月日…………………………………………………………………………………………科主任及床位医师意见(住院期间由床位医师签署) 医务科: 所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名: 年月日…………………………………………………………………………………………医务科审批意见同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名: 盖章年月日附:《医疗机构病历管理规定》(2016版)部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务: (一)患者本人或者其委托代理人; (二)死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书; (三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证