苏州市积分管理计划生育证明申请人基本情况姓名性别身份证号码户籍地详细地址申请人配偶申请人婚姻状况初婚□再婚□离婚□丧偶□复婚□申请人工作单位联系电话申请人现居住地址子女数(打钩R)□1□2□3□4□5个及以上生育子女情况姓名性别出生年月本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实,如存在虚假、欺骗、伪造等情况,愿承担相关法律责任。申请人签名:年月日户籍地证明意见户籍地乡级计生部门意见:(生育两孩者签署)经办人签名:联系电话:年月日(盖章)户籍地县级计生部门意见:(生育三孩及以上者签署)经办人签名:联系电话:年月日(盖章)备注说明:本表一式两份,有效期六个月。
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