乡镇社区免疫规划精细化管理相关报表.doc

年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)省市县乡(镇、街道)总人口数:出生率:‰流动人口系数:疫苗注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风(麻疹)疫苗麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗群流脑疫苗群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明:①目标人口数总人口数×出生率×流动人口系数;②“流动人口系数”为以为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;③“规格”单位:疫苗为剂支或粒,注射器为支;④“上年底库存数”、“计划数”单位:疫苗为剂次,注射器为支;⑤报告时限:省级月底以前上报下一年度计划,市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数:包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法:某种疫苗注射器计划量(剂次支数)=上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数上年底库存量(剂次支数);疫苗损耗系数:主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数;疫苗和注射器损耗系数参考标准为:单人份疫苗(脊灰糖丸);人份疫苗;人份疫苗;人份疫苗;大于等于人份疫苗;注射器;计算年龄组人口数时,应采用最新统计人口资料计算;并需考虑人口流动因素,“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数,根据实际人口流动情况进行估算;制订疫苗使用计划时,除按上述公式计算外,还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。填报日期:年月日填报单位(盖章):填报人:年月~月一、二类疫苗和注射器使用计划报表填报单位(盖章):卫生院填报日期:年月日一类疫苗单位数量备注二类疫苗单位数量备注库存数领取数库存数领取数乙肝疫苗型流感嗜血杆菌疫苗卡介苗脊灰灭活()疫苗脊灰疫苗口服轮状病毒活疫苗百白破疫苗价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗麻腮风疫苗乙肝()群流脑疫苗乙肝()流脑疫苗流感疫苗(成人)乙脑减毒活疫苗流感疫苗(儿童)甲肝减毒活疫苗流脑结合疫苗白破疫苗四联疫苗自毁型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白单位负责人:填报人员:疫苗运输记录表(各级通用)运输设备名称冷藏方式启运到达途中累计时间时间疫苗储存温度环境温度时间疫苗储存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷情况记录日期:年月日疫苗出入库登记表疫苗名称:生产企业:剂型:液体冻干糖丸规格(人份支):批号:失效期:年月日批准文号:批签发合格证明编号:是否进口疫苗:是否进口疫苗通关单编号:日期出入库类型疫苗数量(人份)(来源去向)单位价格(元人份)经手人对方单位经手人累计库存量(人份)说明: 出入库类型是指进苗下级退回发苗报废退回上级等疫苗出入库操作,需填写明确,其中-为入库,-为出库;当出入库类型为入库时,单位是指疫苗来源单位,价格是指进货价格;当出入库类型为出库时,单位是指疫苗去向单位,价格是指出货价格;经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人;对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人;每种疫苗的同一批号填写一张表。注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型:自毁型一次性生产企业:规格:支批号:有效日期:年月日注射器属性:第一类第二类批准文号:日期出入库类型来源去向单位出入库数(支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明:①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理;②“出入库类型”:领取购进、下级退回、下发售出、报废、退回上级;③“来源去向单位”:入库为来源单位,出库为去向单位;④表格的具体形式可根据需要调整,但应包括以上内容。免疫规划疫苗注射器破损报废登记表日期疫苗名称类型数量批号有效期报废(破损)原因处理方式经手人签字单位负责人签字备注冷链设备档案表(各级通用)设备名称:⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码:设备来源:⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业: 设备型号:出厂编号: 冷冻容积: 升 冷藏容积:升出厂日期:年月日到货日期:年月日启用日期:年    月日收货人签名: 保管人签名:当前使用单位:  当前状态:⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明:①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;②容积单位全部换算为升。冷链设备温度记录表(各级通用)年月冷链设备名称:设备使用单位:记录日期记录时间温度(℃)运转情况记录人记录日期记录时间温度(℃)运转情况记录人冷藏室冷冻室冷藏室冷冻室上午上午下午下午上午上午下