荣县妇幼保健院静滴缩宫素同意书患者姓名:性别:年龄:床号:住院号:委托代理人姓名:与患者关系:经治医师:谈话时间:谈话地点:目前诊断:静滴缩宫素相关风险:宫缩过强,可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、子宫破裂、软产道裂伤等。胎盘早剥。羊水栓塞。损伤胎儿。急产。药物过敏。其它。对上述风险及并发症,如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询,在患者或代理人充分理解后,自主决定是否选择治疗,请在本文书上写明意见并签名。孕妇或家属签字:签名:年月日经治医师签名:年月日
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