社会保障卡申领登记表姓名性别出生日期国家/地区中国/上海民族职业(工种)教育工作证件类型身份证证件有效期限证件号码通讯地址上海市嘉定区金沙路280号邮编201800手机号码固定电话指定投递地址上海市嘉定区金沙路280号邮编201800备选自领社区受理网点嘉定镇街道社区事务受理中心服务银行中国农业银行照片√授权使用居民身份证/电子学生证照片□现场拍照代办人姓名/与申领人关系/联系电话/证件类型/证件号码//////////////////申请人郑重承诺:出具的证件和资料真实有效,所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用,绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则,除冒用人将依法承担相应的法律责任外,持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。申请人(承诺人)签名:年月日受理单位(盖章):经办人:受理日期:
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