门诊病历模板.doc

1急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。2上感1主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。体检双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。体检一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。4上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。体检心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。体检心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血。6急性上呼吸道感染(新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,,由家长抱送来诊。体检体温:℃,呼吸:21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹。咽充血,扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性(-)。8急性支气管肺炎(小儿)主诉发热2天现病史(家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热,°c,曾服布洛芬等药物无效来诊。体检心率:105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音。,腹部,平坦。9急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐,无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。体检心率:70次/分,心律齐,。10急性支气管炎2现病史2天前无明显诱因出现咳嗽,无咯痰,无发烧,无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。体检心率:110次/分,心律齐,。11急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、°.伴头疼,无出大汗及夜间盗汗,咯少量白痰,左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详),:100次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,呼吸运动,两侧,对称,呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。12急性支气管炎4主诉反复发热、咳