病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范医疗质量是医院的生线。医疗质量核心是病历质量。合理用药。诊断是否合理。病情分析是否到位。核心制度是否落实。告知是否充分。病历书写的要求客观真实不能刮,涂,改。准确及时完整规范侵权责任法患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错隐匿与拒绝提供病历资料伪造,篡改,销毁病历资料病历的地位临床上:诊断治疗的原始资料教学上:直接、生动的感性教材科研上:分析、研究的基本案例法律上:质量、安全的重要依据各类医疗保险付费参考。医疗鉴定的依据。自我保护的依据综合素质的体现病历的复制与封存主观病历:入院记录,医嘱单,手术记录,麻醉记录,护理记录,化验单等。复制客观病历:病程记录,会诊记录,各种讨论记录,查房记录。封存门诊病历内容及要求1、封面填写完整(建议医院名称大写):患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚。年龄应写实际年龄,不能写“成”或“儿”。2、首诊与复诊书写要求不同。3、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改,包括签名。4、门诊病历应当由接诊医生在患者就诊时完成。5、门诊病历封底前应附有“辅助检查结果栏”。6、门诊病历的保管。格式(一)初诊格式XX科年月日不要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”、过敏史等;但病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。辅助检查结果不要求写详细内容,可只写结论或诊断;“处理与建议”栏,建议:除写明“随诊”外,尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。避免“定期复查”,要写明何时复查及复查的内容。复诊格式(二)复诊格式要求基本同初诊病史:1、上次诊治后的情况;2、上次建议检查结果可以更改或补充诊断签名一定要清晰急诊(留观)病历病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护士协助完成时间具体到时分三无患者一定要记录护送者详细情况