上消化道出血.doc

上消化道出血 1主诉及现病史      主诉:间断性呕血、黑便2天。现病史:该患缘于2天前无明显诱因开始出现呕血,为暗红色,每次量约200毫升,共计4次,排黑便2次,每次约250克,伴有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软,但无晕厥(休克:焦虑不安、四肢湿冷、呼吸急促、极度口渴、大汗),曾在当地医院以消化道出血予以治疗,具体治疗措施不详,但病情无好转,病程中无腹痛、腹胀,无寒战、发热,无咳漱、咯血,无黄疸。今为明确诊治,前来我院就诊,急诊室以消化道出血收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,小便正常。2专科情况       腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音4-5次/分。3病情分析及鉴别诊断       病情分析及鉴别诊断:该病人诊断为上消化道出血,有以下几种可能:(1)胃十二指肠溃疡出血:有溃疡病史,规律性上腹痛,一般一次出血量不超过500毫升,并发休克的较少,可以呕血为主,也可以便血为主。胃镜检查有助于诊断。(2)食道胃底曲张的静脉破裂出血:常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史,一般出血很急,一次出血量常达500-1000毫升,常可引起休克。临床主要表现是呕血。查体:常见有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等,胃镜检查有助于诊断。(3)胃癌:病人有腹痛、腹胀,进行性体重下降和厌食,查体:腹部有时可触及包块,胃镜及病理有助于诊断。(4)胆道出血:多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状,有梗阻性黄疸,出血量一般不多,一次为200-300毫升,以便血为主,很少引起休克(胆道出血三联症:胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血),超声、CT、胆道核磁有助于诊断。(5)出血性胃炎:病人多有酗酒,服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史;也可发生在休克、烧伤、重度感染、大手术和中枢神经系统的损失后。胃镜检查有助于诊断。初步诊断上消化道出血失血性贫血治疗计划1、一级护理、禁食水。2、急检血常规,尿常规,血凝,血生化,肝功、肾功、离子、血糖,免疫常规,床头心电,超声,胸片。3、胃肠减压。4、中流量吸氧、监护(血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度)。5、补液,扩容,抗休克。6、止血。7、制酸。8、胃镜下治疗。9、介入治疗。3病情分析及鉴别诊断 10、必要时手术治疗。11、请上级医生会诊。4讨论记录      范学刚医师:该患为老年女性,既往间断烧心、反酸20年,本次以呕血、黑便4小时入院。入院后虽经补液、输血、止血、扩容、制酸等治疗,但病情逐渐加重,红细胞、血红蛋白计数进行性下降,向病人家属交待需急诊手术,但病人家属迟迟拿不定主意,患者于11时10分突然出现意识不清,下颌式呼吸,立即开通气道,气管插管,此时家属同意后急诊送入手术室行手术治疗,手术刚