幽门梗阻.doc

幽门梗阻 1主诉及现病史      间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天。该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,多于进食后3-4小时发作,饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解,伴反酸、嗳气,于年月日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,曾服用过抗酸药物治疗(具体药名、药量不详),但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适,伴恶心、呕吐,呕吐量大,每次可达1000-2000毫升,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,但不含胆汁。病程中无呕血、黑便,无寒战、发热,无黄染,今为进一步诊治,前来我院就诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便量少。2专科情况       上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阳性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。3首次病程记录      陈绍志,男,50岁。该患以间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。该病历特点:1、中年男性,起病缓慢,病史长。2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛,多于进食后3-4小时发作,饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解,伴反酸、嗳气,于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,曾服用过抗酸药物治疗(具体药名、药量不详),但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适,伴恶心、呕吐,每次可达500-1000毫升,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,但不含胆汁。病程中无呕血、黑便,无寒战、发热,无黄染,今为进一步诊治,前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便量少。3、专科情况:腹平坦,未见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。肝肾区叩痛阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,振水音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声。4、辅助检查:胃镜(2009-08-26):十二指肠球部溃疡、球部变形;慢性浅表性胃炎;糜烂性食管炎。病情分析及鉴别诊断:该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别:1、痉挛水肿性幽门梗阻:系活动溃疡所致,有溃疡疼痛症状,梗阻症状为间歇性,经胃肠减压和应用解痉制酸药,疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变:如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻,据其呕吐物含胆汁,X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿:病程较短,胃扩张较轻,钡餐与胃镜活检可明确诊断。初步诊断十二指肠球部溃疡幽门梗阻诊疗计划 1、二级护理,禁食水。3首次病程记录 2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、血糖、离子,免疫常规,心电图,胸片(拟于48小时内完成)。3、补液,纠正电解质紊乱。4、拟全麻下行胃大部切除术术,3天内完成。5、请上级医师会诊。4主任医师查房      张东宝主任医师查房:听取病历汇报,阅病例,详细查体后指出:病人因间断性上腹痛10年,加重伴呕吐7天入院。查体:上腹部隆起并可见胃型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,