衡阳师范学院衡阳师范学院教务处.doc

衡阳师范学院教师教育专业顶岗实习申请表姓名学号所在系专业班级教务处印制年月日填表须知1、参加顶岗实习的学生须填写此表。填表人应真实填写表中各项内容。2、学生可手工填写表格,也可下载表格填好后再打印,但所有签名必须手工填写。3、表中“入校以来各学年综合测评成绩”由学生所在年级的辅导员填写;“申请人在校期间成绩情况”由学生所在系教务秘书填写,考试科目应包括各类考查科目,及格门数应为一次性通过考试的科数。系教务秘书通过“成绩管理系统”打印该生成绩表,并加盖系公章后附于表后;“申请人在校期间学习情况”由教务秘书填写、签名,并报系教学主任审核;“申请人在校期间德育情况”由该生所在班辅导员填写、签名,并报系总支书记审核。4、表中“顶岗实习申请书”应重点填写本人申请参加顶岗实习的理由、入校以来的各方面综合表现、家长意见及获得各级奖励表彰等情况,并注明是否愿意前往小学从事顶岗实习。5、表中“顶岗实习安全事故责任书”须有学生家长及学生本人签名,学生家长姓名应与“学生家长基本情况”栏中所填姓名一致。(备注:此表双面打印。)衡阳师范学院教师教育专业顶岗实习申请表姓名学号联系电话生源地身份证号码( )专业( )级( )班拟授课科目基本情况学生家长家长姓名与本人关系联系电话邮编家庭住址省市(区)县综合测评成绩入校以来各学年第一学年第二学年第三学年成绩班级排名成绩班级排名成绩班级排名期间成绩情况申请人在校该生从入校以来共参加门科目(含考查科目)的考核,其中,共门及格,门不及格。具体成绩单附后。学习情况申请人在校期间系教务秘书签名:系教学主任签名:年月日年月日德育情况申请人在校期间辅导员签名:系总支书记签名:年月日年月日顶岗实习申请书申请人签名:年月日顶岗实习安全事故责任书为了加强对顶岗实习学生的管理,确保顶岗实习工作的顺利进行,增强学生安全意识,经双方同意,就顶岗实习期间有关安全事宜达成如下协议:第一条顶岗实习时间:2010年上学期。第二条顶岗实习期间,实习生要自觉遵守国家法律法规,遵守社会公德,严格遵守学院有关顶岗实习的规定,严