黎安初级中学辍学生家访情况记录表学生姓名学籍号性别出生年月家长姓名与学生关系家庭住址班主任姓名辍学时间辍学时间原因辍学后去向该生在校简要情况第一次家访动员学生复学情况教师签字:年月日学生家长的反映家长签字:年月日政教处意见政教处主任签字:教务主任签字:年月日第二次家访动员学生复学情况教师签字:年月日学生家长的反映家长签字:年月日政教处意见第三次家访动员学生复学情况教师签字:年月日学生家长的反映家长签字:年月日校务会意见学校意见校长签字:年月日
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