护理不良事件警示教育.ppt

护理不良事件警示教育外一科:杨清玉护理不良事件天天发生在我们身边我们应该客观对待,要重视,要面对,要解决!美国对护理不良事件的定义:因护理导致的伤害,延长了病人的住院时间,导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义:指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护理不良事件0级:事件在执行前被制止Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡。护理不良事件分级(香港医管局)1无:没有伤害。2轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件,以及导致轻度损害。3中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,以及结果显著但没有永久性损害。4严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。5死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构NPSA(NatiolPatientSafetyAgency)为患者安全性事件的分级:护理不良事件有哪些?静脉炎与静脉输液外渗123456烫伤与烧灼伤压疮误吸与窒息坠床与跌倒导管脱落护理不良事件有哪些?用药错误789101112标本差错液体渗漏药敏差错护理错误治疗错误护理不良事件有哪些?供应室不良事件13141516转运安全实习生单独操作护理文书不良事件护理不良事件按照原因分类沟通不良违反制度规程评估不足资质和能力问题管理和流程问题疾病问题环境安全仪器设备对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够,是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位,技术水平低下会致操作不当。,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。,为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”,后被患儿家属发现。用药