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湖南工伤职工待遇申请表.doc


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湖南省工伤职工待遇申请表用人单位:单位编码:姓名性别年龄身份证号码工伤证号工伤(亡)时间年月日时分门诊或住院就诊医院工伤等级工伤诊断联系人工伤地点联系电话申请待遇项目一次性工亡补助金丧葬费一次性伤残补助金生活护理费一次性医疗补助金伤残津贴工(伤)原因及经过:单位盖章:负责人签名:年月日工伤待遇审核机构意见:签收人:年月日备注:石门县工伤保险待遇审核联系电话:0736--5333678

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  • 时间2019-07-05