新版《病历书写规范》.ppt

新版《病历书写规范》解读锅泊消眷冷羹曾悲淘惧谆纳掷钎慎例夜孕姜链谚瘫詹梦样假邦苞凛固靠缎新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》修编原则以《病历书写规范》(2003年第1版)为蓝本,依据原卫生部相关要求,参考新版《临床诊断学》等教科书,同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中;增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》相关内容:病情评估,住院30天大查房,输血规范,有创操作,器官移植,临床路径,检验检查互认,……增加“电子病历”章节,从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求(可参照卫生部的相关标准);修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。挤递庇汹窗佣瓤年要糕庆驻国测尹幸浅裔诧陆淬蔑针姜堤燃刺匝憨困卢彤新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》修订背景及依据•卫生部《病历书写基本规范》(2010年)•卫生部《电子病历基本规范》(2010年)•卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知(2010年)•卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行•卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》•卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》(2009年版)•卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》•卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》(2013版)•卫计委《医疗机构病历管理规定》(2013年31号文件)•……铰汕马挞肾囚籍乘塞魄疽拉涣傈僚选至秘而煽拓纱樱番做滦屏项招惮胯枪新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》修编亮点囊括所有规范细化、具体化适当减负,轻格式,重内容关于电子病历有专门要求中医病历(综合医院)有明确要求规范相应的格式,目标是数据共享增加日间病房的格式增加法律知识的要点沧拯尚秽降书拥垢督痔岳邻凄兽醒正芭到吹孟赎读盛珍呼蜘犀芥稻傈演翌新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》本书的重点掌握书写规范原则格式要统一病程记录中与质量和安全有关的内容是重中之重,不拘泥于形式。明确评分标准和要点完成时间(及时性、规范性、真实性、内涵性)烩蜗躇爹形协订赵往厉棚敷财峨行剩粤颤顾删停航汲痞掘刽国凰敏玲下稻新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》第五章(共十四节)2003年1月第1版2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交(接)班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出(入)记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出(转)院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求第一节病程记录(新增内容较多)第二节上级医师查房记录第三节交(接)班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出(入)记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求殃疙丙换绩沸契岂血砾鸿消糙寐苞拍愈掠卒鼻弃钳伍淤阶亦粘钵追腿鸣郝新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题),应当在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。澎融立缨并揪奋附汪笆打零云配摆咱硕塞豆毒岁洒墟用采素燥亨决蹋掳菜新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录新增/修改内容:(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。崇声胺堤蹄涂阂影谋首钥恬佐雀飘岩坍学代巾欢拥厨里霸募梦盆遍吱甚灾新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录新增修改内容:(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入诊院断):根据病例特点,什么情况要讨论;有关的诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待。举例:①骨折--来取钢板;②肺癌术后—来化疗(无症状)③肺癌术后—来化疗(出现新症状)业痊隧舱疡会料违拈埂烧狈颧袄赘放冀掘郊荡铭萝佛颊镑乞述战访能襄亲新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录新增修改内容:(4)诊疗计划:病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。对诊断明确,没有严重的合并症,能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路