青浦区环保守法证明申请表编号:申请人(单位公章):法人代表:单位地址:邮编:电话:委托办理人:单位:联系电话:用途:;年产值(万元);年利税(万元)企业污染物排放情况::(请在相应的类别上打“√”)□废水□废气□固废□噪声□辐射提交材料清单:□企业要求开具环保守法证明的正式申请函,(简单介绍企业概况,环保守法情况和开具守法证明的用途);□企业营业执照和组织机构代码证复印件一套;□环境保护影响评价材料复印件(含改扩建)及批准文件复印件;□环境保护设施竣工验收批准文件复印件(含改扩建);□一年内有效环境监测报告;□污水纳管协议和固体废物处理协议。守法证明送达方式:□邮寄□自行领取□其他送达方式:我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。法人代表:(签字)日期:
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